SURAT PERNYATAAN SANTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ……………………………………………………………
2. Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan​ (*)
4. Agama : Islam
5. K e l a s : VII SMP / X SMA​ (*)
6. Sekolah Asal : ..................................................................................
​
7. Nama Orangtua / Wali (*) : ..................................................................................
Dengan sungguh-sungguh, penuh kesadaran dan tanggung jawab menyatakan, jika saya diterima
menjadi ​Santriwan / Santriwati​(*)​ Pesantren Modern Terpadu (PMT) Prof. Dr. HAMKA, maka :
1. Saya selalu ​mematuhi peraturan, disiplin dan tata tertib ​yang berlaku di Pesantren
Modern Terpadu (PMT) Prof. Dr. HAMKA;
2. Saya taat beribadah dan selalu berusaha meningkatkan kualitas iman dan taqwa saya,
berbudi pekerti yang luhur, beraklak mulia;
3. Saya selalu menggunakan bahasa yang baik, sopan, santun dalam berkomunikasi dengan
semua orang (guru, teman dan orang lain);
4. Saya belajar dengan tekun, bersungguh-sungguh dan bersemangat;
5. Saya selalu menggunakan seragam sekolah lengkap pada waktu sekolah;
6. Saya tidak akan melakukan perbuatan/tindakan tercela atau dilarang, seperti :
membawa HP, mabuk, merokok, berkelahi, begadang, menfitnah, bergunjing,
memutar/atau menonton film porno, berkata-kata kotor, mencuri dan perbuatan lain
yang dilarang agama.
Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar apa yang telah saya perjanjikan ini, saya bersedia
dengan ikhlas menjalani sanksi/hukuman yang diberikan kepada saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Kota/Kab ……....……… , …...…………………….....……20…..

Menyetujui: Santri,
Orangtua / Wali*
Materai

________________________________ ________________________________

Keterangan:
(*)​
coret yang tidak perlu