BADAN KENAZIRAN MUSHOLLA AL-FAIZIN

Sekretariat : Jalan Prof. H.M. Yamin, SH

Gang Pisang No. 7 Medan

PAKTA INTEGRITAS HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: H.Marzuki Nasution

No. KTP

: 1271181606700004

Alamat Rumah

: Jl. H.M. Yamin,SH No. 418

Jabatan dalam organisasi

: Ketua

Alamat Masjid

: Jl. H.M. Yamin,SH Gang Pisang No. 7 Medan

Yang bertindak atas nama

: BKM

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Usulan proposal / RAB Kegiatan Pembangunan Musolla Al-Faizin yang
diajukan kepada Gubernur Sumatera Utara intuk mendapatkan hibah,
akan kami laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana
tertuang dalam usulan/ proposal dimaksud;
2. Hibah dari Gubernur Sumatera Utara sebesar Rp. 100.000.000 (Seratus
Juta Rupiah) akan kami gunakan sesuai dengan Rencana

Anggaran

Biaya (RAB), sebagaimana terlampir dalam proposal;

3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan
secara profesional dengan menggunakan sumberdaya secaraoptimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik;
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah
Propinsi Sumatera Utara selama tidak terjadi penyimpangan;
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS

ini,

saya

bersedia

dikenakan

sanksi

moral,

sanksi

administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Medan, 23 Desember 2013

BKM MUSHOLLA AL-FAIZIN
KETUA PEMBANGUNAN
Materai
6.000,-

( H.MARZUKI NASUTION )

BADAN KENAZIRAN MUSHOLLA AL-FAIZIN

Sekretariat : Jalan Prof. H.M. Yamin, SH
Gang Pisang No. 7 Medan

KWITANSI
NO

TELAH DITERIMA DARI : GUBERNUR SUMATERA UTARA

UANG SEJUMLAH

: Seratus Juta Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN

: Bantuan Hibah Kepada Badan Kenaziran Musholla

(BKM)
A-Faizin Dalam Pembangunan Musholla Al-Faizin.

Rp.100.000.0

Hormat Kami
Yang menerima
Badan Kenaziran Musholla Al-Faizin
Ketua

H.MARZUKI NASUTION
NASUTION

Bendahara

IDA CHAIRANI

Sekretaris

RIZAL

BADAN KENAZIRAN MUSHOLLA AL-FAIZIN

Sekretariat : Jalan Prof. H.M. Yamin, SH
Gang Pisang No. 7 Medan

Medan, 23 Desember
2013
No.
: 06 / BKM-AF/ 2013
Lamp : 1 Berkas Proposal
Hal
: Pencairan Dana bantuan
Sumatera Utara

Kepada Yth,
Gubernur

UB. Kepala Biro

Binkemsos
DiTempat
Asslamualaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan panggilan Bapak Gubernur Sumatera Utara No.
900/13788 Tahun 2013, dalam rangka Renovasi Pembangunan Musholla AlFaizin, Kami mengharapkan Bapak dapat mencairkan dana bantuan yang
telah diajukan mengingat kondisi Musholla yang harus segera direnovasi.
Sebagaimana informasi yang telah diterima dalam P.APBD PROPINSI
SUMATERA UTARA Yang telah ditampung usulan dana bantuan sebesar Rp.
100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah). Rencana Anggaran
Biaya (RAB)
terlampir, kami mohon sudi kiranya dana tersebut dapat ditransper ke
rekening BKM Al-Faizin di BANKSUMUT CAPEM SYARIAH HM YAMIN dengan
No. 617.03.01.000573-9.
Demikian surat ini Kami sampaikan atas kerja sama yang baik selama ini
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Yang menerima
Badan Kenaziran Musholla Al-Faizin
Ketua
Sekretaris

Bendahara

H.MARZUKI NASUTION
NASUTION

IDA CHAIRANI

Diketahui Oleh
Lurah Sei Kera Hilir II
Kecamatan Medan Perjuangan

RIZAL

BADAN KENAZIRAN MUSHOLLA AL-FAIZIN

Sekretariat : Jalan Prof. H.M. Yamin, SH
Gang Pisang No. 7 Medan

MUSONNIP RANGKUTI, S.IP

NIP. 19680329 199803 1 003

BADAN KENAZIRAN MUSHOLLA AL-FAIZIN

Sekretariat : Jalan Prof. H.M. Yamin, SH
Gang Pisang No. 7 Medan

SURAT PERNYATAAN
NO : 06/BKM-AF/2013
1. Nama
Agama
Jabatan
Alamat

: H. Marzuki Nasution
: Islam
: Ketua
: Jl. Prof. H.M. Yamin SH No. 418

2. Nama
Agama
Jabatan
Alamat

: Rizal Nasution
: Islam
: Sekretaris
: Jl. H.M. Yamin Gg. Ketoprak No. 05

3. Nama
Agama
Jabatan
Alamat

: Ida Chairani
: Islam
: Bendahara
: Jl. H.M. Yamin Gg. Pisang No. 13

Dengan ini menyatakan bersedia untuk membuat laporan pertanggung

jawaban pelaksaan kegiatan bantuan Biro Binsos Kemasyarakatan dan Sosial
Sekda Pemprovsu yang diterima tahun ini sebesar Rp. 100.000.000,(Seratus Juta Rupiah). Setelah anggaran 2013
Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk
perlengkapan administrasi perincian diatas.

Hormat Kami,
Yang menerima
Badan Kenaziran Musholla Al-Faizin
Ketua
Sekretaris

H.MARZUKI NASUTION
NASUTION

Bendahara

IDA CHAIRANI

RIZAL

BADAN KENAZIRAN MUSHOLLA AL-FAIZIN

Sekretariat : Jalan Prof. H.M. Yamin, SH
Gang Pisang No. 7 Medan

RENCANA RENOVASI MUSHOLLA AL-FAIZIN

Bahan-bahan yang di butuhkan

N
o

Nama Barang

Volu
me

Satua
n

Besi 10 ml@10m

95 Batang

Besi 5 ml

70 Batang

Batu bata

Semen

Pasir

40 Pickup

Krikil

15 Pickup

Papan cor

35 Keping

Kayu 1X2

15 Batang

25 Batang

10

Kayu 2X3
Seng kerangka baja
ringan

11

Istalansi lampu

1 Set

12

Kusen pintu 2.50 X 1.20

3 Buah

13

7 Buah

14

Daun pintu 60X210

Kusen jendela 60X160X2
lobang

15

Kusen jendela 200X1.20

6 Buah

16

Daun jendela 60X60

17

Kunci/kunci/Engsel

18

Pasir(Tanah timbun)

19

Keramik uk 40X40

20

Semen putih/bon-bon

1 Set

21

Cat Air /Miyak

1 Set

22

Plafon

1 Set

23

Upah

1 Set

1642 Buah
210 Sak

TOTAL

1 Set

6 Buah

12 Buah
1 Set
40 Pickup
140 Kotak

Harga
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.
R
p.

48.000
19.000
600
45.000
130.000
260.000
70.000
30.000
75.000
10.500.00
0
800.000
1.250.000
750.000
500.000
1.000.000
500.000
1.000.000
130.000
45.000
250.000
1.700.000
350.000
19.700.00
0

Jumlah
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.

R
p.

4.560.000
1.330.000
985.200
9.450.000
5.200.000
3.900.000
2.450.000
450.000
1.875.000
10.500.000
800.000
3.750.000
5.250.000
3.000.000
6.000.000
6.000.000
1.000.000
5.200.000
6.300.000
250.000
1.700.000
350.000
19.700.000

100.000.
000

BADAN KENAZIRAN MUSHOLLA AL-FAIZIN

Sekretariat : Jalan Prof. H.M. Yamin, SH
Gang Pisang No. 7 Medan

Hormat Kami,
Yang menerima
Badan Kenaziran Musholla Al-Faizin
Ketua
Sekretaris

H.MARZUKI NASUTION
NASUTION

Bendahara

IDA CHAIRANI

RIZAL

BADAN KENAZIRAN MUSHOLLA AL-FAIZIN

Sekretariat : Jalan Prof. H.M. Yamin, SH
Gang Pisang No. 7 Medan

BERITA ACARA
Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu
Tiga Belas.
Sesuai dengan surat pengunduran diri dari saudara Khairuddin
Nasution sebagai nazir di Musholla Al-Faizin tertanggal 29 Oktober 2013.
Maka hal-hal yang menyangkut dengan Musholla Al-Faizin tidak lagi menjadi
tanggung jawab saudara Khairuddin Nasution.
Kami selaku Badan Kenaziran Musholla Al-Faizin (BKM-AF) telah
bermufakat untuk mengangkat saudara yang bernama:
Nama
Umur
Alamat

: H. Marzuki Nasution
: 43 Tahun
: Jl. Prof. H.M. Yamin SH No. 418

Untuk menggantikan saudara Khairuddin Nasution sebagai penaggung

jawab (Ketua) Musholla Al-Faizin.
Demikianlah surat berita acara ini diperbuat, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

BADAN KENAZIRAN MUSHOLLA AL-FAIZIN

Sekretariat : Jalan Prof. H.M. Yamin, SH
Gang Pisang No. 7 Medan

Medan, 14 Desember
2013
Diketahui Oleh:
Nazir Lama

(Khairuddin Nasution)

Ketua

(H. Marzuki Nasution

Pelindung BKM Al-faizin

(Suheri)