PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KENDARI
KELURAHAN KANDAI
Jl. Konggoasa No. 70 Kendari

SURAT KETERANGAN MUALAF

Nomor : 474.4 / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Kandai Kecamatan Kendari menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DEWI INGRID SYAMPASAGI

NIK : 7471026705850001
Tempat/Tanggal Lahir : KENDARI, 27 - 05- 1985
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. WR. SUPRATMAN , NO 7 RT.001/RW.006
KEL. KANDAI KEC. KENDARI

Nama yang tersebut di atas benar – benar warga Kelurahan Kandai Kecamatan Kendari
dan sesuai data yang ada serta sepanjang pengetahuan kami nama tersebut benar-benar Mualaf
dan telah mendapat persetujuan dari kedua orang tua, dengan kesadaran sendiri untuk memeluk
agama Islam dengan mengucapkan dua kalimat syahadat sejak tahun 2005.
Demikian Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
“KELENGKAPAN ADMINISTRASI”
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kendari, 08 Desember 2022

An. LURAH KANDAI
KASI P2M

LUKMAN FITRAH ANANDA, S.SI

NIP. 197112242007011006