Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DESA TAREMPA UTARA

KECAMATAN SIANTAN
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
Jl. Kampung Tanjung RT. 08 RW. IV Email : desa.tarempa utara@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor : /DK-TU/VI/2017

Kepala Desa Tarempa Utara Kecamatan Siantan Kabupaten Kepulauan Anambas,


menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Pada hari Senin Tanggal lima Bulan Juni tahun duaribu tujuh belas (05 06 2017)
kedatangan seorang warga dan melaporkan telah kehilangan Kartu Keluarga atas nama :

1. Nama Kepala Keluarga : ABDULLAH


2. Nomor NIK : 2102010808690002
3. Nomor Kartu Keluarga : 2102013108090001
4. Tempat/Tgl Lahir ; Lingai, 08 Agustus 1969
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Pekerjaan : Nelayan
7. Alamat : Jl. Pelabuhan RT. 005 RW. 003 Desa Tarempa Utara
Kecamatan Siantan Kabupaten Kepulauan
Anambas.

Nama yang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Tarempa Utara
Kecamatan Siantan Kabupaten Kepulauan Anambas.

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaima mestinya.

Tarempa Utara, 05 Juni 2017

KEPALA DESA TAREMPA UTARA YANG MELAPOR

ABDUL GANI ABDULLAH


NIP. 19610904 198604 1 001

Anda mungkin juga menyukai