PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN MAOS
KEPALA DESA KALIJARAN
Alamat : Jln. Masjid Nomor : 297 – Telp. 085302820064
Kode Pos : 53272

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN HAK ATAS TANAH

No. : 045/ / III/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalijaran Kecamatan Maos
Kabupaten Cilacap, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ………………………………………….
2. NIK : ………………………………………….
3. Tempat/ tanggal lahir : ………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………….
6. Tempat Tinggal : ………………………………………….
Desa Kalijaran Kecamatan Maos Kabupaten Cilacap

Adalah benar warga Desa Kalijaran berdasarkan sepengetahuan kami dan atas
dasar dari Ketua RT dan Ketua RW disertai bukti lain yang ada, menerangkan bahwa
orang tersebut di atas mempunyai sebidang tanah di Desa Kalijaran sebagai berikut :

a. No. SPPT : 33.01.120.005. …… …… .0

b. Luas Tanah : …………M2
c. Lokasi Tanah : Blok ………… RT ……… RW ………
Desa Kalijaran Kecamatan Maos Kabupaten Cilacap
d. Batas-batas :
Utara : ………………………… Timur : …………………………
Selatan : ………………………… Barat : …………………………

e. Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain,
baik mengenai kepemilikannya maupun mengenai batas-batasnya;
f. tidak dijaminkan kepada pihak siapapun;
g. dimiliki oleh pemilik tanah sesuai dengan Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah
yang dibuat olehnya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Kalijaran, 03 Maret 2020

Kepala Desa Kalijaran

BADRUN