PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN WANAREJA
DESA MADURA
SEKRETARIAT DESA
Alamat : Jln Gajah Mada No 17 Telp ( 0280 ) 6262452
Madura Kode Pos 53265

SURAT KETERANGAN TANAH DAN BANGUNAN

Nomor : ………………………………………

Kepala Desa Madura Kecamatan Wanareja Kabupaten Cilacap .Dengan ini menerangkan bahwa :

I. TANAH
Yang terletak di :……………
Desa : Madura
Kecamatan : Wanareja
Kabupaten : Cilacap

 Sertifikat Tanah Nomor : ……………….………………………….

 Atas Nama : …………………………………………..
 Luas : …………………………………………..
 Persil : …………………………………………..
 Status Kepemilikan : ............................................................
Harga Tanah di daerah tersebut adalah sebesar Rp ……………………. Per m2 atau
sebesar Rp …………………………… per tumbak / per bata.

Batas tanah - Utara : …………………………..

- Timur : …………………………..
- Selatan : …………………………..
- Barat : …………………………..

II. BANGUNAN
Rumah Ukuran : ………………………………………….
Yang berdiri diatas tanah tersebut adalah benar milik …………………………………

Batas Bangunan - Utara : …………………………..

- Timur : …………………………..
- Selatan : …………………………..
- Barat : …………………………..

Tanah dan bangunan tersebut diatas, tidak sedang diperjual belikan, dihibahkan, digadaikan,
tidak terkena proyek, tidak dalam keadaan sengketa dan bebas dari segala ikatan-ikatan dan
beban lainnya.

Kepala Desa Madura

__________________
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN WANAREJA
DESA MADURA
SEKRETARIAT DESA
Alamat : Jln Gajah Mada No 17 Telp ( 0280 ) 6262452
Madura Kode Pos 53265

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 593.21 / / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Madura Kecamatan Wanareja Kabupaten
Cilacap .Dengan ini menerangkan bahwa :

TANAH
Yang terletak di : Dusun Purwasari RT 01 / RW 08
Desa : Madura
Kecamatan : Wanareja
Kabupaten : Cilacap

 Atas Nama : SOBIRIN

 Luas : 1.517 m2
 Blok : 003
 Kelas : 086
 No. SPPT : 0307.0
 Status Kepemilikan : Hak milik
Benar-benar sampai dengan dibuatnya surat keterangan ini tanah tersebut belum bersertipikat
Tanah tersebut yang berbatasan dengan :.

- Utara : Sakir
- Timur : Saluran Irigasi
- Selatan : Sutaji
- Barat : Karti

Demikian surat keterangan ini dibuat atas permohonan yang bersangkutan dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, Kemudian kepada yang berkepentingan untukmenjadi periksa serta
maklum adanya.

Madura, 07 Maret 2017

An. Kepala Desa Madura

Sekdes