Karanganyar, …………………….

Kepada
Nomor : …................. Yth. Bupati Karanganyar
Lamp : 1 (satu berkas) Melalui
Perihal : Permohonan Persetujuan Bangunan Kepala Bagian Kesejahteraan
Rakyat
Gedung (PBG) Rumah Ibadat Sekretariat Daerah
Kabupaten Karanganyar
di-
KARANGANYAR

Dengan hormat kami mengajukan permohonan Persetujuan Bangunan Gedung

dengan keterangan sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama : ……………………….
Alamat : ……………………….
Telepon : ……………………….
2. Lokasi Bangunan : ……………………….
Kampung/Dukuh : ……………………….
Desa : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
3. Guna Bangunan : Tempat Ibadat ( Masjid ……………………….)
4. Status Tanah : HM/Hak Yayasan/Wakaf/Hak Pakai No.
……………………….
Nama Pemegang Hak Tanah : ……………………….
Luas Tanah : …………. m2
Luas Bangunan : …………. m2
5. Batas-batas tanah :
- Sebelah Utara : ……………………….
- Sebelah Selatan : ……………………….
- Sebelah Timur : ……………………….
- Sebelah Barat : ……………………….
6. Tahun Berdiri : ……………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan data-data sebagai berikut:
1. Susunan Pengurus / Panitia Pembanguan / Pengelola Rumah Ibadat
2. Foto Copy Sertifikat Wakaf atau Surat Pernyataan tidak keberatan pemilik
tanah diketahui Kepala Desa.
3. Surat keterangan Tanah dan bangunan tidak dalam sengketa/ permasalahan
dari kelurahan/Desa.
4. Gambar/foto tampak depan Rumah Ibadah /Masjid dengan papan Nama
Rumah Ibadah/masjid.
5. Gambar Denah beserta luasnya dan gambar batas lokasi apabila
memungkinkan dengan GPS.

Demikian permohonan ini dibuat sebenar-benarnya, ditanda tangani diatas

materai yang cukup dan saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas
keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, kesesuaian fotocopy data dengan
dokumen asli serta keaslian seluruh tandatangan yang ada dalam permohonan ini.
Atas persetujuan permohoann ini kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Materai
10.000

………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN JUMAPOLO
DESA KWANGSAN
Alamat : Jl. Raya Jumapolo – Karanganyar, Km. 14 Kode Pos 57783

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kwangsan Kecamatan Jumapolo
Kabupaten Karanganyar, dengan ini menerangkan bahwa:
1. Sebidang Tanah dengan keadaan
Hak Milik (HM) Nomor :
Tanah Wakaf Nomor :
Hak Guna Bangunan Nomor :
Akta Jual Beli Nomor :
Buku C Desa Huruf Nomor : Persil
Seluas …………… m2 tercatat Atas Nama …………………………..
2. Tanah tersebut terletak di Dusun …………………………………. Desa Kwangsan
Kecamatan Jumapolo Kabupaten Karanganyar, dengan batas – batas sebagai
berikut:
a. Sebelah utara :
b. Sebelah selatan :
c. Sebelah Timur :
d. Sebelah barat :
3. Pemilik /Pemegang hak atas tanah tersebut bertempat tinggal di:
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tanah tersebut sampai dengan waktu surat ini dibuat tidak sengketa dengan pihak
lain, baik mengenai pemiliknya maupun mengenai batas batasnya dan akan
dipergunakan untuk Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) Rumah Ibadat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya selanjutnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Karanganyar, ………………….
Kepala Desa Kwangsan
Kecamatan Jumapolo

TARDI, S.E
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami selaku pemegang
setifikat atas tanah:
Hak Milik/Persil No :
Klas :
Luas : ………………. m2
Atas Nama :
Yang terletak di :

Menyatakan tidak keberatan jika tanah tersebut ditempati/dipergunakan untuk:

Masjid :
Alamat :
Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain baik
mengenai kepemilikannya maupun batas-batasnya.
Surat kerelaan ini sebagai kelengkapan untuk permohonan Surat IzinMendirikan
bangunan (IMB).
Demikian surat kerelaan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Karanganyar, …………………..

Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala Desa Kwangsan

Materai
10.000

Tardi, SE ………………………………..
 MASJID AL WUSTHO
Jl. Raya Karanganyar - Jumapolo Km 14
Sembuh Kulon RT 3 RW 4, Kelurahan Kwangsan, Kecamatan
Jumapolo,
KARANGANYAR

SUSUNAN PENGURUS

Ketua : Sudarno Ali Subhan

Penasehat. : Bp Sutarno
Bp Wiyono

Bendahara : Ibu Tarti

Seksi Dakwah. : 1. Luhur Ilman Saputra

2. Sudarno Ali Subhan
3. Welas Asih

Ketua Takmir

(Sudarno Ali Subhan)

Gambar Denah Lokasi
 Masjid :
Dusun : ……………………….. Desa : ……………………….. Kec. Jumapolo

Gambar Batas Masjid:

Penanggung Jawab :
Luas Tanah : m2
Luas Bangunan :
Batas Utara :
Batas Timur :
Batas Selatan :
Batas Barat :
Pagar : m2
Saluran Drainase : m2
Jalan Masuk : Unit
Septictank & Perembesan : Unit
Perkerasan Halaman : m2

Karanganyar, …………………….. 2021

Penanggung Jawab

(………………….)