Singaraja, ………..

2024
Kepada
Yth. Bupati Buleleng
Cq. Kepala Bagian Umum
Setda Kab. Buleleng
di -
Singaraja
PROPOSAL
Nomor :
A. Latar Belakang
Rumah layak huni merupakan salah satu kebutuhan dasar yang harus
dipenuhi oleh setiap orang. Kelayakan struktur, Kesehatan bangunan dan
kecukupan luas ruangan merupakan syarat dari rumah yang layak huni.
Masyarakat berpenghasilan rendah dengan kondisi rumah tidak layak huni di
Desa ……………………………., Kecamatan ………………………, Kabupaten
Buleleng tidak dapat berfungsi sebagai tempat tinggal yang baik, tempat
berlindung, memenuhi rasa nyaman, menjadi media pelaksanaan bimbingan dan
Pendidikan bagi keluarga.
Sehubungan hal tersebut diatas, agar rumah dapat berfungsi dengan baik
diperlukan bantuan berupa peningkatan kualitas. Dengan terpenuhinya salah satu
kebutuhan dasar berupa rumah yang layak huni diharapkan dapat terciptanya
ketahanan keluarga.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Agar Keluarga berpengahasilan rendah dapat menempati rumah yang
layak huni.
2. Tujuan
Agar rumah dapat berfungsi sebagai tempat tinggal yang baik dan tempat
berlindung bagi keluarga serta terpenuhi rasa kenyamanan dan tercipta
ketahanan keluarga.

C. Rincian Belanja Kegiatan

Rincian biaya yang dibutuhkan untuk bantuan peningkatan kualitas rumah
swadaya adalah sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) bersumber
dari APBD Kabupaten Buleleng.

D. Rencana Pengguna Dana

Rencana Penggunaan Dana untuk Bantuan rumah swadaya dilaksanakan secara
swakelola
Langkah-langkah pelaksanaan peningkatan kualitas rumah swadaya adalah :
a) Pembuatan Proposal Bantuan Rumah Swadaya
b) Pelaksanaan Bantuan Rumah Swadaya
c) Pembuatan Laporan Pelaksanaan
E. Waktu Pelaksanaan
Bantuan Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya direncanakan tahun 2024 dengan
waktu pelaksanaan 60 (enam puluh) hari kalender di Desa ………………….,
Kecamatan ……………………….., Kabupaten Buleleng.

F. Penutup
Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan data dukung sebagai berikut :
1. Foto Rumah
2. Foto Copy Kartu keluarga (KK)
3. Foto Copy KTP
4. Surat Keterangan Tidak mampu dari Kepala Desa
5. Rencana Anggran Biaya

Demikian atas perhatian

dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

……………., ………………….. 2024

Mengetahui Diajukan oleh
Perbekel ………………,

(…………………………………………) (……………………………)

Mengetahui
Camat ………………………………

(………………………………………………)
NIP…………………………………………
 Foto Rumah

Nama :
Nik :
Alamat :
Desa :
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
KECAMATAN BANJAR
DESA TIGAWASA

Surat Keterangan Kepemilikan/Penguasaan Hak Atas Tanah

NOMOR : ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Perbekel …………….
Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah milik/dikuasi ………………………, Berupa tanah kering
dengan Batas-batas :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasi oleh : ……………………..
Alamat Banjar Dinas…………, Desa …………….., Kecamatan …………..,
Kabupaten Buleleng, Provinsi Bali.
2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia,
pekerjaan …………..
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama ………. dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-
batasnya.

……………, ……………………….. 2024

PERBEKEL ……………………

(………………………………………..)
 SURAT PERJANJIAN PINJAM PAKAI TANAH

Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 20…., bertempat
di ........………… Desa/Kelurahan ……………..., telah dibuat perjanjian
yang melibatkan pihak-pihak di bawah:
Nama :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :
Yang bertindak atas nama sendiri dan selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :
Yang bertindak atas nama sendiri dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
perjanjian ini.

Sebelumnya kedua belah pihak akan menerangkan hal-hal berikut:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah pemilik sah dari tanah seluas …….
m2 yang terletak di Banjar Dinas………….. Desa ……… Kecamatan
………. Kabupaten ……….. Provinsi ………….
2. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan lahan tersebut untuk dibangun
rumah tempat tinggal sementara seluas ……. x ……… meter.
3. Bahwa PIHAK PERTAMA bersedia meminjamkan tanah tersebut
secara cuma-cuma dengan system pinjam pakai.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama-sama

menyepakati Perjanjian Pinjam Pakai Tanah dengan syarat dan aturan
berikut:

Pasal 1
Perjanjian Pinjam Pakai Tanah ini berlangsung selama ……. tahun,
terhitung sejak tanggal …………….. (tahun pelaksanaan BRS) sampai
dengan tanggal ……………

Pasal 2
1. PIHAK KEDUA berkewajiban menjaga lahan tersebut dari segala
bentuk pengurangan nilai jual atas tanah PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA hanya menggunakan tanah PIHAK PERTAMA untuk
tempat tinggal dan bukan kegiatan usaha.
3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan mengalihkan Perjanjian Pinjam
Pakai ini kepada pihak manapun.

Pasal 3
Semua bentuk pembayaran pajak terkait tanah tersebut akan ditanggung
PIHAK KEDUA selama tanah tersebut masih di pinjam-pakaikan kepada
PIHAK KEDUA.

Pasal 4
Berkaitan dengan segala akibat dari perjanjian ini, kedua belah pihak
sepakat untuk mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 KUH
Perdata, karena Perjanjian ini bukanlah perjanjian sewa.

Pasal 5
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini dan disepakati
kedua belah pihak setelah perjanjian ini dibuat akan menjadi
addendum yang tidak bisa dipisahkan dari perjanjian pinjam pakai
ini.
 2. Jika terjadi konflik atau sengketa akibat pelaksanaan Perjanjian ini,
kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan dengan cara
kekeluargaan sebelum membawanya ke Pengadilan Negeri ……….
(wilayah terdekat) Sebagai domisili hukum

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua pihak dengan kondisi

waras dan sehat tanpa dorongan pihak manapun.
Demikian perjanjian ini dibuat rangkap dua yang masing-masing
bermaterai untuk bisa dijalankan sebagaimana mestinya, serta memiliki
kekuatan setara secara hukum.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai Rp. 10.000

(………………………………….) (……………………………………………..)

Mengetahui,
Perbekel Tigawasa
……………………………………….

(I MADE SUADARMAYASA)
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Pekerjaan/Penggunaan : Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya

Rincian
No Rincian Penggunaan
Volume Satuan Harga Jumlah
1
2
3
4
5
Dst.

Jumlah

……………., ………………….. 2024

Mengetahui Diajukan oleh
Perbekel ………………,

(…………………………………………) (……………………………)
Lampiran KTP dan KK
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DATA KEPALA RUMAH TANGGA

NO KOMPONEN DATA

1 Nama Lengkap (sesuai KTP ) :

2 Nomor Kartu Keluarga (KK) :

3 NIK (KTP) :

4 Jumlah Kepala Keluarga : ……. Kepala Keluarga *Berapa Jumlah Kepala Keluarga yang menghuni rumah tsb?

5 Umur (Tahun) : ……. Tahun

6 Pendidikan Terakhir : Tidak Punya Ijasah SD / Sederajat SMP / Sederajat

SMA / Sederajat D1 / D2 / D3 D4 / S1

7 Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

8 Pekerjaan : Tidak Bekerja Petani Karyawan

Wirausaha Buruh Harian Nelayan

Ojek / Sopir Pramuwisma Lansia / IRT

Tukang / Montir Honorer Pensiunan

PNS BUMN/D TNI/POLRI

Lainnya : ………………………………………………………………………..

9 Penghasilan Rata-Rata Perbulan : 0 - 1,2 Juta 1,3 - 1,8 Juta 1,9 - 2,1 Juta 2,2 - 2,6 Juta

2,7 - 3,1 Juta 3,2 - 3,6 Juta 3,7 - 4,2 Juta > 4,2 Juta

10 Status Kesejahteraan : DTKS Non DTKS

11 Status Penerima : Hidup Meninggal

12 Bantuan Perumahan : Belum Pernah Ya, < 10 Tahun Ya, > 10 Tahun
*Apakah ybs pernah menerima bantuan dari Pemerintah/Swasta untuk perbaikan rumah tsb?
Kalau pernah, darimana : ………………………………………...…. Tahun berapa : ……………….

DATA KONDISI RUMAH

NO KOMPONEN DATA

1 Status Rumah : Milik Sendiri Kontrak / Sewa Bukan Milik Sendiri

*Apakah rumah tsb milik ybs? Keterangan (jika Bukan Milik Sendiri ) :

2 Rumah Adat : Tidak Ya *Apakah rumah tsb merupakan rumah adat?

3 Aset Rumah Ditempat Lainnya : Tidak Ada Ada *Apakah ybs memiliki rumah selain rumah tsb?

4 Status Tanah : Milik Sendiri Tanah Negara Bukan Milik Sendiri

*Status kepemilikan tanah pekarangan
Keterangan (jika Bukan Milik Sendiri ) :
pada rumah tsb

5 Aset Tanah Lainnya : Tidak Ada Ada *Apakah ybs memiliki tanah selain pekarangan rumah tsb?

6 Sumber Penerangan : Listrik PLN dengan Meteran Listrik PLN tanpa

Meteran
Listrik Non Bukan Listrik
PLN
7 Jenis Kawasan : Pulau-Pulau Kecil / Terluar Kawasan Kumuh KEK
*Jenis kawasan pada pekarangan
Daerah Tertinggal, Terpencil Kawasan Transmigrasi KSPN
rumah tsb

Kawasan Pesisir / Nelayan Kawasan Rawan Air Kawasan Perbatasan

8 Fungsi Ruang : Perumahan Non Perumahan

9 Pondasi : Layak Menuju Layak Agak Layak

Kurang Layak Tidak Layak,……………………………………………

--------- SIPERMATA | DISPERKIMTA --------

10 Kolom : Layak Menuju Layak Agak Layak

Kurang Layak Tidak Layak,……………………………………………

11 Rangka Atap : Layak Menuju Layak Agak Layak

Kurang Layak Tidak Layak,……………………………………………

12 Plafon : Layak Menuju Layak Agak Layak

Kurang Layak Tidak Layak,……………………………………………

13 Balok : Layak Menuju Layak Agak Layak

Kurang Layak Tidak Layak,……………………………………………

14 Sloof : Layak Menuju Layak Agak Layak

Kurang Layak Tidak Layak,……………………………………………

15 Jendela : Layak Menuju Layak Agak Layak

Kurang Layak Tidak Layak,……………………………………………

16 Ventilasi : Layak Menuju Layak Agak Layak

Kurang Layak Tidak Layak,……………………………………………

17 Material Lantai : Keramik Marmer / Granit Ubin / Tegel Plesteran

Kayu Bambu Tanah

18 Kondisi Lantai : Layak Menuju Layak Agak Layak

Kurang Layak Tidak Layak,……………………………………………

19 Material Dinding : Tembok Grc (Asbes) Kayu

Plesteran Anyaman Bambu Anyaman Bambu Bambu

Rumbia Lainnya,…………………………………………………

20 Kondisi Dinding : Layak Menuju Layak Agak Layak

Kurang Layak Tidak Layak,……………………………………………

21 Material Atap : Genteng Seng Jerami

Ijuk Daun-Daunan Rumbia

Kayu/Sirap Bambu

22 Kondisi Atap : Layak Menuju Layak Agak Layak

Kurang Layak Tidak Layak,……………………………………………

23 Luas Rumah : …… m2 *Luas rumah ybs dalam satuan meter persgi

24 Luas Tanah : …… m2 *Luas tanah pekarang rumah ybs dalam satuan meter persgi

25 Jumlah Penghuni : …… orang/jiwa *Jumlah orang/jiwa yang menempati rumah tsb secara konsisten/setiap hari?

26 Sumber Air Minum : PDAM / Pamsimas Sumur / Sumur Bor Air Hujan
*Sumber air minum yang digunakan
Air Kemasan / Isi Ulang Mata Air Lainnya,………………
untuk minum sehari-hari?
27 Jarak Sumber Air Minum ke
: > 10 Meter < 10 Meter
Tempat Pembuangan Akhir Tinja

28 Kamar Mandi dan Jamban : Tidak Ada Sendiri Bersama/Komunal

*Jika Ada, Apakah kamar mandi dan jamban hanya digunakan oleh penghuni rumah tsb
atau digunakan bersama-sama dengan penghuni rumah lainnya?

29 Jenis Kloset : Tidak Ada Leher Angsa Plengsengan Cemplungan / Cubluk

*Jika Ada Kamar Mandi, Apakah jenis kloset yang digunakan?

Jenis Tempat Pembuangan Akhir
30 : Tidak Ada Kolam / Sawah / Sungai / Laut IPAL
Tinja
Tangki Septik Pantai / Tanah Lapang / Kebun Lubang Tanah

--------- SIPERMATA | DISPERKIMTA --------

31 Tanggal Pendataan
32 Nama Petugas / Pendata
*Nama lengkap petugas / pendata
yang melaksanakan pendataan ke
lokasi rumah tsb
33 Foto Rumah
*Ceklist yang harus difoto pada rumah
ybs, centang jika sudah ada.
34 Alamat Lengkap
*Alamat lengkap rumah tsb
35
Koordinat Rumah
36 Dokumen-Dokumen
#Ceklist dokumen yang harus
disiapkan. Centang jika sudah ada.
#Format dapat didownload pada
aplikasi SIPERMATA.
#Tanda (*) Wajib dilengkapi
: / / *Tanggal / Bulan / Tahun berapa melakukan pendataan ke lokasi rumah tsb?
: 1…………………………………………………… 4……………………………………………………
2…………………………………………………… 5……………………………………………………
3…………………………………………………… 6……………………………………………………
: Tampak Depan (bersama ybs dan Petugas/Pendata) Tampak Samping Kanan
Tampak Belakang Tampak Samping Kiri
:
: Latitude / Lintang : Longitude / Bujur :
: KTP (*) Surat Keterangan Tidak Mampu (*)
Kartu Keluarga (*) Surat Pernyataan Penghasilan (*)
Surat Perjanjian Pinjam Pakai Tanah (Jika Nyakap/Pinjam Tanah)
Surat Keterangan Kepemilikan/Penguasaan Hak Atas Tanah
(Jika tanah warisan / ybs belum termuat di sertipikat tanah / belum
bersertipikat)
--------- SIPERMATA | DISPERKIMTA --------