BERITA ACARA

VERIFIKASI PROPOSAL DAN PENCAIRAN

DANA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI DANA APBD KABUPATEN BOGOR
UNTUK KEGIATAN PERBAIKAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI TAHUN 2022

Pada hari ini …………… Tanggal …………………. Bulan ………………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, telah dilakukan verifikasi
persyaratan Usulan dan Permohonan Pencairan Kegiatan Dana Bantuan Sosial yang bersumber dari Dana APBD Kabupaten Bogor, untuk
Kegiatan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2022 Yang berlokasi di Desa/Kelurahan ………….…….
Kecamatan…………………… Kabupaten Bogor, dengan hasil sebagai berikut :

No. URAIAN Ada Tidak KETERANGAN

A. PERMOHONAN USULAN
Surat Permohonan Usulan Kegiatan ditujukan kepada Bupati
1 melalui DPKPP, ditandatangani oleh Penerima Bantuan Sosial
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah serta dicap basah;
2 FC E KTP Penerima Bantuan

3 KK (Kartu Keluarga)

4 SK Kepala Desa/Lurah tentang Penerima Bansos (CPCL);

Surat Keterangan Desa Perihal Status Kepemilikan Tanah

5
ditandatangani oleh Kepala Desa serta dicap Basah
Daftar Harga Satuan Upah dan Bahan Material Setempat
6 ditandatangani oleh Penerima Bansos dan diketahui oleh
Desa/Kelurahan, Kecamatan;
Rencana Penggunaan Dana (RPD) ditandatangani oleh Penerima
7
Bansos dan diketahui oleh Desa/Kelurahan, Kecamatan

B. PERMOHONAN PENCAIRAN

Surat Permohonan Pencairan dari Penerima Bansos,

1
ditandatangani oleh Penerima Bantuan Sosial;
2 Kuitansi

3 Fakta Integritas, ditandatangani oleh Penerima Bansos;

Surat Pernyataan Tanggungjawab, ditandatangani oleh
4
Penerima Bansos
Surat Keabsahan Dokumen, ditandatangani oleh Penerima Bantuan
5
Sosial

6 BA Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bangunan/Material

Surat Pernyataan Belum Pernah Mendapatkan Bantuan Perbaikan

7 Rumah Tidak Layak Huni, ditandatangani oleh Penerima Bantuan
Sosial
Foto Kondisi 0 % RTLH Penerima Bantuan ditandatangani
8 oleh Penerima Bansos dan diketahui oleh TFL (Desa/Kelurahan,
Kecamatan);

Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai bahan lebih lanjut.

Rekomendasi Verifikator

Tanda
No Level Nama Tanggal Keterangan/Catatan
Tangan
1 Tenaga Fasilitator
Lapangan

2 Koordinator
Wilayah
Kabupaten Bogor
3 Koordinator
Fasilitator
Kabupaten Bogor
** Note : Berkas usulan di fotocopy masing-masing rangkap 2 (dua)
 ………….., ...………………….. 2021

Nomor :- Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Bogor
Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Cq. Dinas Perumahan Kawasan
Kegiatan Rehabilitasi Rumah Permukiman dan Pertanahan
Tidak Layak Huni TA. 2022 Kabupaten Bogor
Di –
Cibinong

Dalam rangka pemenuhan Rumah Layak Huni sebagai tempat tinggal

yang aman untuk berlindung, secara mental memenuhi rasa kenyamanan
dan secara sosial dapat menjaga privasi setiap anggota keluarga bagi
keluarga fakir miskin, dengan ini saya selaku calon penerima bantuan
sosial mengajukan permohonan bantuan sosial untuk Perbaikan Rumah
Tidak Layak Huni (RTLH) Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. 15.000.000,-
(Lima Belas Juta Rupiah) yang akan digunakan untuk biaya perbaikan
rumah.
Sebagai bahan pertimbangan persetujuan permohonan ini, saya
lampirkan beberapa persyaratan (terlampir).
Demikian surat ini disampaikan, besar harapan agar permohonan ini
dapat disetujui dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Kepala Desa/Lurah………..… Pemohon

( ………………………. ) ( …………………….. )
FOTO COPY KTP PENERIMA BANTUAN

KTP
 SK KEPALA DESA/LURAH TENTANG PENERIMA BANSOS

(Narasi)

Alamat Jumlah Bantuan

No Nama Penerima
Kampung RT RW (Rp)
1

dst

……………, …………………… 2022

Kepala Desa/Lurah ………………..

( ………………………. )

\
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/ PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : ……..……………………….

Yang bertanda tangan ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Sebidang tanah milik/dikuasai …………………(Penerima RTLH), berupa tanah kering dengan

no kohir …………..…. Dan no persil ………………. dengan batas-batas :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh :
……………………. (Penerima RTLH)
Alamat……………………….., Desa………………… Kecamatan………………,
Kabupaten………………, Provinsi…………..
2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan
……………………..
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama ……………… (Penerima RTLH) dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan.
5. Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut tidak ada
karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib *)

…………., ………………..2022
Kepala Desa ……….…………

(……………………………..)
 DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN MATERIAL SETEMPAT
PEKERJAAN REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

Nama Penerima :
Alamat :

No. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN KETERANGAN

Rp.
I UPAH TENAGA KERJA
1 Tukang Hok
2 Pekerja/kenek Hok
II BAHAN MATERIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
u an
11 t
12 Sa uan
13
r ga at
Ha ga S
14
15
n r
dst
da Ha
h an an t
B a
e ng pa
Diketahui oleh :
a n nd e m Dibuat oleh :

uh ikaKecamatane t
Desa/Kelurahan
ut a S Penerima Bantuan
b u
Ke ises
d
(………………………….) (………………………….) (……………………..………)
 RENCANA PENGGUNAAN DANA
USULAN REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
TAHUN ANGGARAN 2022

Nama Penerima :
Alamat :

Uraian Harga APBD Kab. Bogor Swadaya Masyarakat

No. Satuan
Satuan Jumlah
Bahan / Upah Volume Volume
(Rp.) (Rp.) Jumlah (Rp.)
1 2 3 4 5 6 =(4x5) 7 8 = (4 x 7)
1          
2          
3          
4          
5          
6          
7          
8    
a
 
n    
9    
u      
10    
S at     n  

a  ua
11    
g t    
12    
  H
ar a Sa        

rg
13    
a n a
14  
d   H
       
15
a n 
n      
16
a h   ga  at      
B e  n p Rp. …….….
 
JUMLAH BAHAN Rp.
a n   d e m    
Rp. …..…….
n et 5
1 2
t uh ik3 a S 4 6 7 8

1 Tukang
ebu x …hrsua Hok
1 org   …... unit       
2 K 1 orgisx e…hr Hok
Pekerja   …… unit       

  d Rp.  
JUMLAH UPAH
   
Rp. …….…
 
Rp. …..…….

JUMLAH BAHAN DAN UPAH   Rp. ……..….

       
JUMLAH TOTAL     Rp. ………...
       

Diketahui oleh : Dibuat oleh :

Desa/Kelurahan Kecamatan Penerima Bantuan

(………………………….) (………………………….) (……………………..………)

 LAMPIRAN
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
BANTUAN SOSIAL
 ……….., ………………... 2022

Nomor :- Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Bogor
Perihal : Permohonan Pencairan Anggaran Cq. Dinas Perumahan Kawasan
Bantuan Sosial Kegiatan Perbaikan Permukiman dan Pertanahan
Rumah Tidak Huni TA. 2022 Kabupaten Bogor
Di –
Cibinong

Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 28 Tahun 2021 tentang

Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial atas Peraturan Bupati
Bogor Nomor 8 Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
Belanja Daerah (APBD) Tahun 2022 (Berita Daerah Kabupaten Bogor
Tahun 2021 Nomor 127 ) Tanggal 31 Desember 2021 pada Kegiatan
Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh dengan Luas
dibawah 10 (sepuluh) Ha Sub. Kegiatan Kerjasama Perbaikan Rumah
Tidak Layak Huni Beserta PSU, dengan ini kami mengajukan
permohonan pencairan belanja bantuan sosial berupa uang sebesar
Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah) dengan rincian rencana
penggunaan anggaran sebagaimana terlampir dalam dokumen
persyaratan pencairan belanja bantuan sosial dengan berpedoman
kepada Peraturan dan Ketentuan yang telah ditetapkan.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya

diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
Penerima Bantuan

( ……………………….. )
 KUITANSI

No. ……………
Telah terima : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BOGOR
dari
Mengetahui : : //………………………………………………………………..//
Uang sejumlah
Kepala : Kegiatan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2022
Desa/Lurah Untuk a/n ……………………………
………………….. pembayaran Alamat Kp. ………….. Rt/Rw……… Desa …………………..
Kecamatan …………………………..

Cap basah ……….., ………..…………. 2022

Dibuat oleh :
( ……………. ) Penerima Bantuan

Rp. …………………………,- Materai Rp. 10.000,-

( ……………………….. )

No. ……………
Telah terima dari : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BOGOR
Mengetahui : Uang sejumlah : //………………………………………………………………..//
Kepala Untuk : Kegiatan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2022
Desa/Lurah pembayaran a/n ……………………………
………………. Alamat Kp. ………….. Rt/Rw……… Desa …………………..
Kecamatan …………………..

Cap basah
………., .……………………. 2022
( ……………. ) Dibuat oleh :
Penerima Bantuan

Rp. ………………………………,-

( ……………………….. )
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat : sesuai KTP
NIK :

Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan yang dibiayai dari bantuan sosial, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dan Tindak
Pidana Pencucian Uang (TPPU);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dan Tindak Pidana Pencucian
Uang (TPPU) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Bantuan
Sosial ini;
3. Akan menggunakan Bantuan Sosial sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial
serta pelaksanaannya akan mematuhi peraturan Bupati Bogor Nomor : 28 Tahun
2021 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial dan Peraturan
Perundang-undangan; dan
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-
undangan.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, …………………. 2022

Penerima Bantuan

Materai
Rp. 10.000,-

(…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat : sesuai KTP

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya sebagai penerima bantuan sosial telah mempergunakan bantuan

tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial yang pelaksanaannya
telah memenuhi ketentuan dalam Peraturan Bupati Bogor Nomor 28 Tahun 2021
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial serta ketentuan
peraturan Perundang-undangan;

2. Bahwa saya akan bertanggungjawab secara mutlak atas penggunaan bantuan

sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah; dan

3. Bahwa apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam

penggunaan bantuan sosial yang telah diterima sehingga menimbulkan kerugian
daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian daerah
tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..……, …………………… 2022

Penerima Bantuan

Materai
Rp. 10.000,-

(…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat : sesuai KTP
NIK :

Dalam rangka pemberian Bantuan Sosial dari Pemerintah Kabupaten Bogor,

dengan ini saya menyatakan bahwa dalam kegiatan Perbaikan Rumah Tidak Layak

Huni Tahun Anggaran 2022 di Desa/Kelurahan …………. seluruh dokumen yang

terlampir adalah benar dan sah.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun.

………., ..………………… 2022

Dibuat oleh :
Penerima Bantuan

Materai
10.000,-

(……………………..………)
 BERITA ACARA KESEPAKATAN
PEMILIHAN TOKO/ PENYEDIA BAHAN MATERIAL

Pada hari ini ………... tanggal ………………… bulan …………… Tahun 2022, kami
selaku penerima bantuan sosial pada kegiatan rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni
Tahun 2022 yang berlokasi di Desa ……………… Kecamatan …………………………..,
telah melaksanakan musyawarah kesepakatan pemilihan Toko/Penyedia bahan
material untuk kegiatan dimaksud, dengan hasil kesepakatan sebagai berikut :
Toko Penyedia bahan material :

Pemilik Toko material :

Alamat Toko material :

Untuk menyediakan bahan material sesuai usulan Rencana Penggunaan Dana (RPD)
dengan tidak mengurangi kualitas dan kuantitas bahan material.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penerima Bantuan Sosial Mengetahui :

Lurah/Kepala Desa …………..

1. …………………

2. …………………
( ……………….. )

3. …………………

Tim Fasilitator Lapangan

4. …………………

5. …………………
( ……………… )
Dst…….
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENDAPATKAN BANTUAN PERBAIKAN RTLH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat : sesuai KTP

Nik :

Dalam rangka pemberian Bantuan Sosial dari Pemerintah Kabupaten Bogor, dengan
ini saya menyatakan bahwa dalam kegiatan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni
Tahun 2022 di Desa/Kelurahan ………..……. belum dilkaksanakan.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun.

………., …..…………… 2022

Diketahui oleh Dibuat oleh :

Penerima Bantuan

1. Desa/Kel. (………………………….)

Materai
10.000,-

2. Kecamatan (………………………….) (……………………..………)

 DOKUMENTASI FOTO 0 %
USULAN REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI TAHUN 2022
LOKASI : DESA/KEL. ……………….., KECAMATAN ……………………
KABUPATEN BOGOR

Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya

FOTO PERSPEKTIF KONDISI AWAL RUMAH

(TAMPAK DEPAN)
Nomor KTP :
Nama Penerima Bantuan :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

A. Gambar Foto Rumah Kondisi Awal (0%) dan Rencana Usulan

FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN
DIPERBAIKI DIPERBAIKI DIPERBAIKI
(ATAP) (LANTAI) (DINDING)

Diketahui oleh : Dibuat oleh :

Penerima Bantuan
1. Tenaga Fasilitator Lapangan (………………………….)

(……………………..………)
2. Desa (………………………….)

3. Kecamatan (………………………….)
LAMPIRAN

PEMINDAH BUKUAN
 ….…., 2022

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Direktur Bank BJB
Lampiran : Cabang Cibinong - Bogor
Perihal : Usulan pemindah bukuan rekening Di
Cibinong

Berdasarkan Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Kegiatan Bantuan

Sosial Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2022, dijelaskan pada Bab 3
tentang Mekanisme Penyaluran Dana Bantuan Sosial point 3.3 Mekanisme
Pemanfaatan Dana Bantuan Sosial, maka kami mengajukan usulan pemindah
bukuan dari rekening penerima bantuan ke Toko bahan bangunan yang ditunjuk,
dengan lampiran sebagai berikut :
1. Foto copy e-KTP Penerima Bantuan dan Pemilik Toko
2. Rekapitulasi Pemindah Bukuan
3. Nota Belanja bahan
4. Kwitansi belanja bahan
5. Dokumentasi bahan material terkirim

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan,

1. ………………. ( )

2. ………………. ( )
(………………………………)
3. ………………. ( )

4. ………………. ( )

5. ………………. ( )
 DAFTAR REKAPITULASI PEMINDAH BUKUAN REKENING
PENERIMA BANTUAN KE REKENING TOKO BAHAN BANGUNAN

DESA :
KECAMATAN :
HARI/TANGGAL :
WILAYAH KCP :

PENGIRIM PENERIMA
NO
NAMA ALAMAT NO REK JUMLAH NAMA ALAMAT NO REK JUMLAH
DANA DANA

Mengetahui,
Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan,

1. ………………. ( )

2. ………………. ( )
(………………………………)
3. ………………. ( )

4. ………………. ( )

5. ………………. ( )
 NOTA BELANJA BAHAN MATERIAL

Stempel Toko

Kuitansi Pembayaran Material

No. ………………
Telah terima dari : PENERIMA BANTUAN ( ....................................... )
Mengetahui : Uang sejumlah : // Tiga Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah //
Kepala Untuk pembayaran : Bahan Material Kegiatan Rehabilitasi Rumah Tidak
Desa/Lurah Layak Huni Tahun 2022
………………
Cap basah Dibayar oleh : ……….., ………..……. 2022
Penerima Bantuan Diterima oleh :
( ……………. ) Toko Bangunan

Materai Rp. 10.000,-

Rp. 13.500.000,-
( …………………..) ( ………………….. )
 DOKUMENTASI
BAHAN MATERIAL TERKIRIM

NAMA PENERIMA BANTUAN :

ALAMAT :
DESA/KEL. ……………….., KECAMATAN ……………………

Print warna Print warna

Print warna Print warna

 LAMPIRAN

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

 KOP KELURAHAN/DESA

Nomor :- Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Bogor
Cq. Dinas Perumahan Kawasan
Perihal : Laporan Penggunaan Dana
Permukiman dan Pertanahan
Bantuan Sosial Kegiatan Perbaikan
Kabupaten Bogor
Rumah Tidak Huni TA. 2022
Di –
Cibinong

Berdasarkan Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Kegiatan Bantuan

Sosial Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2022, dijelaskan pada Bab 4
tentang Mekanisme Pelaksanaan Dana Bantuan Sosial point 4.4, maka kami
sampaikan Laporan Penggunaan Dana (LPD) Kegiatan dimaksud yang berlokasi
di Desa ……………., Kecamatan ………………………. Kabupaten Bogor dengan lampiran
sebagai berikut :

1. FC Nota belanja bahan material dan kwitansi upah kerja

2. Album foto pelaksanaan (0%, 50%, 100%).

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Lurah/Kepala Desa …….….

( …………………. )
 DOKUMENTASI PELAKSANAAN
KEGIATAN BANTUAN SOSIAL
REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI TAHUN 2022

NAMA PENERIMA BANTUAN :

ALAMAT :
DESA/KEL. ……………….., KECAMATAN ……………………

Foto 0%

Foto 50% Foto 100%