PEMERINTAH KABUPATEN B R E B E S

Kantor/ Dinas : Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Daerah Kabupaten Brebes
Tahun Anggaran : 2022
Nomor : /LS/BL/04.12.01.0/ /2022

TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang tersebut telah dibukukan ke buku persediaan /

inventaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Badan Kesatuan ..............................................................................
Bangsa dan Politik Daerah Kab. Brebes
Uang sejumlah Rp. 600.000 Jumlah kotor Rp. ………………
( ENAM RATUS RIBU RUPIAH )
Yaitu untuk pembayaran : Belanja 2 rim kertas HVS, 50 Buah Potongan Rp. ………………
Buku Tulih, 5 Pak Bolpoint 8 Buah Lem, 10 Buat Materai 10 Ribu
Dibayarkan Rp. ………………
Untuk Pek./ Keperluan : Belanja Hibah Uang kepada Badan dan Perincian potongan
Lembaga yang bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang telah 1. PPH 1,5 % Rp…………………
memiliki Surat Keterangan Terdaftar
Kode Rek : 3-126-14786-3 2. Rp. ………………

Brebes, 2022 Keterangan :

Yang berhak menerima
Pembayaran

Yang menerima barang / MENYETUJUI BENDAHARA

Memeriksa pekerjaan PENGGUNA ANGGARAN, PENGELUARAN,
tersebut di atas,

MUHAMMAD REZA ALFIANSYAH M. FAKIHUDDIN

 PEMERINTAH KABUPATEN B R E B E S
Kantor/ Dinas : Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Daerah Kabupaten Brebes
Tahun Anggaran : 2022
Nomor : /LS/BL/04.12.01.0/ /2022

TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang tersebut telah dibukukan ke buku persediaan /

inventaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Badan Kesatuan ..............................................................................
Bangsa dan Politik Daerah Kab. Brebes
Uang sejumlah Rp. 584.000 Jumlah kotor Rp. ………………
( LIMA RATUS DELAPAN PULUH EMPAT RIBU RUPIAH )
Potongan Rp. ………………
Yaitu untuk pembayaran : Belanja 2 rim kertas HVS, 50 Buah
Buku Tulih, 5 Pak Bolpoint 4 Buah Lem, 10 Buat Materai 10 Ribu Dibayarkan Rp. ………………
Perincian potongan
Untuk Pek./ Keperluan : Belanja Hibah Uang kepada Badan dan 1. PPH 1,5 % Rp…………………
Lembaga yang bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang telah
memiliki Surat Keterangan Terdaftar 2. Rp. ………………
Kode Rek : 3-126-14777-4
Keterangan :
Brebes, 2022
Yang berhak menerima
Pembayaran

Yang menerima barang / MENYETUJUI BENDAHARA

Memeriksa pekerjaan PENGGUNA ANGGARAN, PENGELUARAN,
tersebut di atas,

ABDUL SAHID MARTO WIBOWO

 PEMERINTAH KABUPATEN B R E B E S
Kantor/ Dinas : Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Daerah Kabupaten Brebes
Tahun Anggaran : 2022
Nomor : /LS/BL/04.12.01.0/ /2022

TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang tersebut telah dibukukan ke buku persediaan /

inventaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Badan Kesatuan ..............................................................................
Bangsa dan Politik Daerah Kab. Brebes
Uang sejumlah Rp. 1.116.000 Jumlah kotor Rp. ………………
( Satu Juta Seratus Enam Belas Ribu Rupiah )
Potongan Rp. ………………
Yaitu untuk pembayaran : Belanja 1 Buah Sound Aktif
Dibayarkan Rp. ………………
Untuk Pek./ Keperluan : Belanja Hibah Uang kepada Badan dan Perincian potongan
Lembaga yang bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang telah 1. PPH 1,5 % Rp…………………
memiliki Surat Keterangan Terdaftar
Kode Rek : 3-126-14777-4 2. Rp. ………………

Brebes, 2022 Keterangan :

Yang berhak menerima
Pembayaran

Yang menerima barang / MENYETUJUI BENDAHARA

Memeriksa pekerjaan PENGGUNA ANGGARAN, PENGELUARAN,
tersebut di atas,

ABDUL SAHID MARTO WIBOWO

 PEMERINTAH KABUPATEN B R E B E S
Kantor/ Dinas : Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Daerah Kabupaten Brebes
Tahun Anggaran : 2022
Nomor : /LS/BL/04.12.01.0/ /2022

TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang tersebut telah dibukukan ke buku persediaan /

inventaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Badan Kesatuan ..............................................................................
Bangsa dan Politik Daerah Kab. Brebes
Uang sejumlah Rp. 7.800.000 Jumlah kotor Rp. ………………
( Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )
Potongan Rp. ………………
Yaitu untuk pembayaran : Belanja 30 Stel Jas ANSOR dan 30
Stel Kaos ANSOR Dibayarkan Rp. ………………
Perincian potongan
Untuk Pek./ Keperluan : Belanja Hibah Uang kepada Badan dan 1. PPH 1,5 % Rp…………………
Lembaga yang bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang telah
memiliki Surat Keterangan Terdaftar 2. Rp. ………………
Kode Rek : 3-126-14777-4
Keterangan :
Brebes, 2022
Yang berhak menerima
Pembayaran

Yang menerima barang / MENYETUJUI BENDAHARA

Memeriksa pekerjaan PENGGUNA ANGGARAN, PENGELUARAN,
tersebut di atas,

ABDUL SAHID MARTO WIBOWO

 PEMERINTAH KABUPATEN B R E B E S
Kantor/ Dinas : Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Daerah Kabupaten Brebes
Tahun Anggaran : 2022
Nomor : /LS/BL/04.12.01.0/ /2022

TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang tersebut telah dibukukan ke buku persediaan /

inventaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Badan Kesatuan ..............................................................................
Bangsa dan Politik Daerah Kab. Brebes
Uang sejumlah Rp. 500.000 Jumlah kotor Rp. ………………
( Lima Ratus Ribu Rupiah )
Potongan Rp. ………………
Yaitu untuk pembayaran Transport 5 Kader GP ANSOR Kegiatan
Bela Negara Dibayarkan Rp. ………………
Perincian potongan
Untuk Pek./ Keperluan : Belanja Hibah Uang kepada Badan dan 1. PPH 1,5 % Rp…………………
Lembaga yang bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang telah
memiliki Surat Keterangan Terdaftar 2. Rp. ………………
Kode Rek : 3-126-14777-4
Keterangan :
Brebes, 2022
Yang berhak menerima
Pembayaran

ABDUL SAHID
Yang menerima barang / MENYETUJUI BENDAHARA
Memeriksa pekerjaan PENGGUNA ANGGARAN, PENGELUARAN,
tersebut di atas,

ABDUL SAHID MARTO WIBOWO

PEMERINTAH KABUPATEN B R E B E S
Kantor/ Dinas : Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Daerah Kabupaten Brebes
 Tahun Anggaran : 2022
Nomor : /LS/BL/04.12.01.0/ /2022

TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang tersebut telah dibukukan ke buku persediaan /

inventaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Badan Kesatuan ..............................................................................
Bangsa dan Politik Daerah Kab. Brebes
Uang sejumlah Rp. 200.000 Jumlah kotor Rp. ………………
( DUA RATUS RIBU RUPIAH )
Yaitu untuk pembayaran : Belanja 10 Buah Bendera ANSOR Potongan Rp. ………………

Untuk Pek./ Keperluan : Belanja Hibah Uang kepada Badan dan Dibayarkan Rp. ………………
Lembaga yang bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang telah Perincian potongan
memiliki Surat Keterangan Terdaftar 1. PPH 1,5 % Rp…………………
Kode Rek : 3-126-14786-3
2. Rp. ………………
Brebes, 2022
Yang berhak menerima Keterangan :
Pembayaran

Yang menerima barang / MENYETUJUI BENDAHARA

Memeriksa pekerjaan PENGGUNA ANGGARAN, PENGELUARAN,
tersebut di atas,

MUHAMMAD REZA ALFIANSYAH M. FAKIHUDDIN

PEMERINTAH KABUPATEN B R E B E S
 Kantor/ Dinas : Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Daerah Kabupaten Brebes
Tahun Anggaran : 2022
Nomor : /LS/BL/04.12.01.0/ /2022

TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang tersebut telah dibukukan ke buku persediaan /

inventaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Badan Kesatuan ..............................................................................
Bangsa dan Politik Daerah Kab. Brebes
Uang sejumlah Rp. 8.100.000 Jumlah kotor Rp. ………………
( DELAPAN JUTA SERATUS RIBU RUPIAH )
Yaitu untuk pembayaran : Belanja 30 Stel Jas ANSOR dan 30 Potongan Rp. ………………
Stel Kaos ANSOR
Dibayarkan Rp. ………………
Untuk Pek./ Keperluan : Belanja Hibah Uang kepada Badan dan Perincian potongan
Lembaga yang bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang telah 1. PPH 1,5 % Rp…………………
memiliki Surat Keterangan Terdaftar
Kode Rek : 3-126-14786-3 2. Rp. ………………

Brebes, 2022 Keterangan :

Yang berhak menerima
Pembayaran

Yang menerima barang / MENYETUJUI BENDAHARA

Memeriksa pekerjaan PENGGUNA ANGGARAN, PENGELUARAN,
tersebut di atas,

MUHAMMAD REZA ALFIANSYAH M. FAKIHUDDIN

 PEMERINTAH KABUPATEN B R E B E S
Kantor/ Dinas : Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Daerah Kabupaten Brebes
Tahun Anggaran : 2022
Nomor : /LS/BL/04.12.01.0/ /2022

TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang tersebut telah dibukukan ke buku persediaan /

inventaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Badan Kesatuan ..............................................................................
Bangsa dan Politik Daerah Kab. Brebes
Uang sejumlah Rp. 500.000 Jumlah kotor Rp. ………………
( LIMA RATUS RIBU RUPIAH )
Yaitu untuk pembayaran : Transport 5 Kader GP ANSOR Potongan Rp. ………………
Kegiatan Bela Negara
Dibayarkan Rp. ………………
Untuk Pek./ Keperluan : Belanja Hibah Uang kepada Badan dan Perincian potongan
Lembaga yang bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang telah 1. PPH 1,5 % Rp…………………
memiliki Surat Keterangan Terdaftar
Kode Rek : 3-126-14786-3 2. Rp. ………………

Brebes, 2022 Keterangan :

Yang berhak menerima
Pembayaran

Yang menerima barang / MENYETUJUI BENDAHARA

Memeriksa pekerjaan PENGGUNA ANGGARAN, PENGELUARAN,
tersebut di atas,

MUHAMMAD REZA ALFIANSYAH M. FAKIHUDDIN

 PEMERINTAH KABUPATEN B R E B E S
Kantor/ Dinas : Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Daerah Kabupaten Brebes
Tahun Anggaran : 2022
Nomor : /LS/BL/04.12.01.0/ /2022

TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang tersebut telah dibukukan ke buku persediaan /

inventaris pada tanggal :
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Badan Kesatuan ..............................................................................
Bangsa dan Politik Daerah Kab. Brebes
Uang sejumlah Rp. 600.000 Jumlah kotor Rp. ………………
( ENAM RATUS RIBU RUPIAH )
Yaitu untuk pembayaran : Belanja 30 Nasi Kotak Dan 30 Kotak Potongan Rp. ………………
Snak
Dibayarkan Rp. ………………
Untuk Pek./ Keperluan : Belanja Hibah Uang kepada Badan dan Perincian potongan
Lembaga yang bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang telah 1. PPH 1,5 % Rp…………………
memiliki Surat Keterangan Terdaftar
Kode Rek : 3-126-14786-3 2. Rp. ………………

Brebes, 2022 Keterangan :

Yang berhak menerima
Pembayaran

Yang menerima barang / MENYETUJUI BENDAHARA

Memeriksa pekerjaan PENGGUNA ANGGARAN, PENGELUARAN,
tersebut di atas,

MUHAMMAD REZA ALFIANSYAH M. FAKIHUDDIN