01
RENCANA PENYALURAN DANA TAHAPAN PEMILU TAHUN 2024 PADA BADAN ADHOC PENYELENGGARAAN PEMILU
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KUNINGAN
BULAN ………………………… 20…..
RENCANA PENYALURAN
AKUN 521219
NO BADAN ADHOC PAGU *) AKUN 521211 AKUN 521213 BELANJA BARANG
BELANJA BAHAN BELANJA HONOR NON OPERASIONAL
LAINNYA
a b c d
A PPK ….
1 PPS ….
2 PPS ….
B PPK ….
1 PPS ….
2 PPS ….
C dst
(………………………………………….) (...................................................)
NIP. NIP.
Format DN.02
PPS ……………………………….
Alamat …………………………….
BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ………………………..
Rp.
……………………………………
Mengetahui,
Ketua PPS…………………………
Nama Jelas
Format DN.03.B
BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………………..
Rp.
……………………………………
3. Rp.
……………………………………
Rp.
JUMLAH
……………………………………
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Kuningan
Nama Jelas
Format DN.03.C
BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………………..
Rp.
……………………………………
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Kuningan
Nama Jelas
Format DN.04
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN LEBAKWANGI
KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : Jl. Purwaganda II No.254 Kode Pos 45574
No. HP. ………………………….. Email : …………………
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN : ……………………………….
NOMOR : ……………………………….
TANGGAL : ……………………………….
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp. ……………………
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan
kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan
tersebut ke Kas Negara
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor
kerugian negara ke Kas Negara.
…………….., …………………………
………………………………………….
Format DN.04
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA BENDUNGAN KECAMATAN LEBAKWANGI
Alamat : Jl. Desa Bendungan No.177 Kode Pos 45574
No. HP. ………………………….. Email : …………………
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN : ……………………………….
NOMOR : ……………………………….
TANGGAL : ……………………………….
1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan ………………………… tahun ………………
sebesar Rp.....................................sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk
keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp. ……………………
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan
…………….., …………………………
………………………………………….
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN …………………………….. 20 …….
NOMOR : ………………………..
TANGGAL …………………………
Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana
yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah Sisa Dana s.d
No Uraian *)
Diterima s.d Dibelanjakan Dibelanjakan Dibelanjakan Bulan ini
Bulan ini s.d Bulan Lalu pada Bulan ini s.d Bulan ini
a b c d e f=d+ g=c-
e f
1 Honorarium
2 Belanja Bahan
3 Belanja Non
Operasional lainnya
JUMLAH
Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai
dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.
Nama
Format DN.05.A
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN LEBAKWANGI
KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : Jl. Purwaganda II No.254 Kode Pos 45574
No. HP. ………………………….. Email : …………………
SURAT TUGAS
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS, dengan ini memberikan tugas
kepada :
Nama : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………….
PPK/PPS/KPPS : ………………………………………………………….
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ……………………………………
Pada tanggal : ……………………………………
Format DN.05.A
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA BENDUNGAN KECAMATAN LEBAKWANGI
Alamat : Jl. Desa Bendungan No.177 Kode Pos 45574
SURAT TUGAS
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS, dengan ini memberikan tugas
kepada :
Nama : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………….
PPK/PPS/KPPS : ………………………………………………………….
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ……………………………………
Pada tanggal : ……………………………………