1. FORMAT DN.

02 SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)

Format DN.02

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA

Jl. …………………….
Telepon: Email:

SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)

Nomor : ...........................
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .................................................
NIP : .................................................
Jabatan : .................................................
selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan kepada BP/BPP agar
melakukan pembayaran:
Sejumlah : Rp..................................
Terbilang : ……………………………….
Kepada : ...........................................................................................
(Nama Penyedia Barang/Jasa atau Penerima Uang
Muka/Panjar Kerja)
Untuk Pembayara: ............................................................................................
Atas Dasar :
Kuitansi/Nota
1. : .....................................(nomor dan tanggal)
Pembelian
Nota Barang/Bukti .....................................(bukti penyerahan
2. :
Lain barang/jasa)
Surat
3. : .....................................(nomor dan tanggal)
Keputusan/Tugas

Dibebankan pada :
Kegiatan, KRO, RO : ...........................................
Kode Akun : ...........................................

Setuju/lunas dibayar, tanggal ………,………………………

Bendahara Pengeluaran / a.n Kuasa Pengguna

Bendahara Pengeluaran Anggaran
Pembantu
Pejabat Pembuat Komitmen

Nama Jelas Nama Jelas

NIP
NIP