FORMAT DN.

04

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA SAMPARONG
KECAMATAN ALOK
KABUPATEN SIKKA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN MARET TAHUN 2023
NOMOR :……/PPS-SAMPARONG/SPTJB/IV/2023
TANGGAL ……. APRIL 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARIADI
NIP :-
Jabatan : SEKRETARIS PPS
Desa : SAMPARONG
Kecamatan : ALOK
Kabupaten : SIKKA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun
2023 sebesar Rp 13.180.000,- ( Tiga Belas Juta Seratus Delapan Puluh
Ribu Rupiah ) sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk
keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp 0,-;
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan
dan mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka
kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara;
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas
Negara;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Samparong, ………. April 2023

Sekretaris PPS Desa Samparong.

ARIADI
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN MARET TAHUN 2023
NOMOR :……/PPS-SAMPARONG/SPTJB/IV/2023
TANGGAL ……. APRIL 2023

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Dana yang Sisa
Dana yang Dana yang Dana yang Dana
sudah sudah sudah sudah s.d.
No Uraian *) Diterima Dibelanjakann Dibelanjak Dibelanjakan Bulan
s.d Bulan s.d. an pada s.d
Ini
Ini Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Rp Rp Rp Rp Rp
a b c d e f=d+e g=c-f
1 Honorarium 10.350.000 0 0 10.350.000 0
Belanja 0
2 1.630.000 0 0 1.630.000
Bahan
Belanja 0
Non
3 1.200.000 0 0 1.200.000
Operasional
lainnya
JUMLAH 13.180.000 0 0 13.180.000 0

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat

dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana
terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Samparong, ……………… 2023

Yang membuat pernyataan,

ARIADI

FORMAT DN.05.A

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

 DESA SAMPARONG
KECAMATAN ALOK
KABUPATEN SIKKA

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS Desa Samparong, dengan
ini memberikan tugas kepada:

Nama : HAMIDI
NIP :-
Jabatan : ANGGOTA PPS
PPS : DESA SAMPARONG

Untuk melaksanakan tugas Pelatihan Bimbingan Tata Cara E Coklit

Pantarlih di Kantor Sekretariat PPK yang akan dilaksanakan:

Tanggal : ..............................................................
Dalam Rangka : ..............................................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : Samparong
pada tanggal : …… Maret 2023
Ketua PPS Desa Samparong,

IBNU ABBAS
 Format DN.05.B

PPK/PPS/KPPS ……

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: ………...............................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : …………………………………………………
UANG SEBESAR Rp…………………………………………………
: …………………………………(terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke …………………………….
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua
KPPS ……. Nomor …………………. Tanggal …………………

Nama : .................................................

Jabatan : .................................................

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka ........................................................

........................................................................................................................................................

Pada tanggal : .................................................

Tujuan tempat : .................................................

Dengan rincian sebagai berikut :

URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
Bantuan Transpor
Selama ……. Hari x Rp. ……………,- Rp.

Jumlah Rp. -

…………., …………. 202

Yang Membayar,
Sekretaris PPS Desa Samparong, Yang Melakukan
Perjalanan

ARIADI HAMIDI
Berangkat Dari : ................................. Tiba di : .................................
pada tanggal : .................................
pada tanggal : .................................
Jabatan............
ke/menuju
: .................................
ttd .
Nama Jelas

Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

ttd .
Nama Jelas
.............................
Berangkat Dari : ................................. Tiba di : .................................

Pada Tanggal : ................................. Pada Tanggal : .................................

Ke/Menuju : .................................
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Jabatan............ Sekretaris PPK /PPS/Ketua KPPS

ttd. ttd .

Nama Jelas Nama Jelas