FORMAT DN. 03.

PPS …………………………………………..
Alamat …………………………………….

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ………………………………….

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIAT PPS ……………………………………………

UANG SEBESAR : ……………………………………………………………………………
……………………………………………..

Rp. …………………………………..

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI
KPPS………………………….
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI.

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Rp
2 Rp
3 Rp
4 Rp

Jumlah Rp

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Ketua KPPS
Kota Mataram ………………………………………………

…………………………………………. …………………………………

Mengetahui,
Ketua PPS ………………………………..

………………………………………….
 Format DN.05.A

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : …..................................
NOMOR : …..................................
TANGGAL : …..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …................................................................

NIP : …................................................................

Jabatan : …................................................................

kelurahan/Desa : …................................................................

Kecamatan : …................................................................

Kabupaten/Kota : …................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu bulan…............... Tahun …..............

sebesar Rp…......................... Sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini

untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

2 Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum

dipergunakan sebesar Rp….................................

3 Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan

mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia

untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara

4 Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dnegan

ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk

mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

….........................,…...................................

Sekretaris PPK/Sekretaris PPS/Ketua KPPS

(…................................................)
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN…............................. 2023
NOMOR…...................................
TANGGAL…................................

Jumlah Dana
Jumlah Dana Jumlah Dana yang sudah Jumlah Dana
yang sudah yang sudah yang sudah Sisa Dana s.d
No Uraian *) diterima s.d dibelanjakan dibelanjakan dibelanjakan Bulan Ini
pada bulan
bulan ini s.d. Bulan Lalu ini s.d Bulan Ini

a b c d e f = d+e g = c-g

1 Honorarium …..................... …..................... …..................... …..................... ….....................

2 Belanja Bahan …..................... …..................... …..................... …..................... ….....................

Belanja Non Operasional

3 lainnya …..................... …..................... …..................... …..................... ….....................

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya

disertai denga bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan

dengan SPTJB

…......................,…...................................2023

Yang membuat pernyataan

Nama
 Format DN.05.A

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA JURANALAS
Jln. Pramuka No 03 Dusun Juranalas

SURAT TUGAS
Nomor : /SPT/09.1972/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS Desa Juranalas, dengan ini memberikan

tugas kepada :

Nama : SUKARNO

NIP :-

Jabatan : KETUA PPS DESA JURANALAS

PPS : DESA JURANALAS

Untuk melaksanakan tugas ke yang akan dilaksanakan :

Tanggal : Maret 2023

Dalam Rangka : Konsultasi/Koordinasi Penduduk yang tidak ber-KTp Desa setempat.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Alas

Pada tanggal : Maret 2023

Ketua PPS Desa Juranalas

(SUKARNO)
 Format DN.05.B
PPS Desa Juranalas

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : /SPPD/09.1972/2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : ABDUL KHALID
UANG SEBESAR : Rp. 100.000
(Seratus Ribu Rupiah)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport ke Sekretariat PPK Alas
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPS Desa Juranalas
Nomor : /SPT/09.1972/2023 Tanggal Maret 2023

Nama : LISTI HANDAYANI

Jabatan : ANGGOTA PPS DESA JURANALAS

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka Konsultasi/Koordinasi Penduduk yang

yang tidak ber-KTP Desa setempat.
…........................................................................................................................................................................................................

Pada tanggal : Maret 2023

Tujuan tempat : Sekretariat PPK Alas

Dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Bantuan Transport Rp. 100.000

Selama 1 hari x Rp. 100.000
Jumlah Rp. 100.000

Alas, Maret 2023

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan,
Sekretaris PPS Desa Juranalas

ABDUL KHALID LISTI HANDAYANI

Berangkat Dari : …………………….. Tiba di :….............

Pada Tanggal : …………………….. Pada Tanggal :…....................
Ke/Menuju : …………………….. Jabatan :…................................

Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS ………………….

Tempat yang dituju

…………………………… ……………………………

Berangkat Dari : …………………….. Tiba di

Pada Tanggal : …………………….. Pada Tanggal
Ke/Menuju : ……………………..
Jabatan : …................... "Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
…………………. Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
Tempat yang dituju Tempat Kedudukan

…………………………… ……………………………
 Format DN.07.A
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPS DESA JURANALAS
BULAN MARET TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ……………….. TANGGAL ………………………..

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP NOMOR REKENING
KOTOR POT PAJAK NETTO
a b c d e f g h i
1 SUKARNO KETUA PPS Rp 1,500,000 Rp - Rp 1,500,000 1610011775447
2 KABULAN ANGGOTA PPS Rp 1,300,000 Rp - Rp 1,300,000 1610011748469
3 LISTI HANDAYANI ANGGOTA PPS Rp 1,300,000 Rp - Rp 1,300,000 1610011748477
4 ABDUL KHALID SEKRETARIAT PPS Rp 1,150,000 Rp - Rp 1,150,000 1610011775504
5 FAJAR AKHIRUDDIN SEKRETARIAT PPS Rp 1,050,000 Rp - Rp 1,050,000 1610011775470
6 MUHAMMAD SHAUMI ANUSEKRETARIAT PPS Rp 1,050,000 Rp - Rp 1,050,000 1610011748485

JUMLAH Rp 7,350,000 Rp - Rp 7,350,000

Mengetahui/Menyetujui Sekretari PPS

Ketua PPS Desa Juranalas PPS Desa Juranalas

(SUKARNO) (ABDUL KHALID )

 Format DN.07.B
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH DESA JURANALAS KECAMATAN ALAS
BULAN APRIL TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR 34 TANGGAL 11 FEBRUARI 2023

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL NOMOR NPWP TANDA TERIMA
KOTOR POT PAJAK
a b c d e f g h i
1 ABDUL MAJID PANTARLI TPS 1 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 1
2 AGUS SALIM PANTARLI TPS 2 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 2
3 SAMSUL PANTARLI TPS 3 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 3
4 ADI SUSANTO PANTARLI TPS 4 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 4
5 EKHWAN ZULNIDAR RAYES PANTARLI TPS 5 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 5
6 HERDIANTO PANTARLI TPS 6 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 6
7 HAMSAH RULLAH PANTARLI TPS 7 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 7
8 MARIAMA PANTARLI TPS 8 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 8
9 ALVINA SUMANTY PANTARLI TPS 9 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 9
10 FEBBYANI PUTRI PANTARLI TPS 10 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 10
11 IDAYANI PANTARLI TPS 11 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 11
12 SUMANI PANTARLI TPS 12 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 12
13 RODIANTO PANTARLI TPS 13 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 13
14 ARJULLAH PANTARLI TPS 14 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 14
15 SYAIFUL BACHRI PANTARLI TPS 15 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 15
16 FITRA ARDIANSYAH PANTARLI TPS 16 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 16

JUMLAH Rp 16,000,000 Rp - Rp 16,000,000

Mengetahui/Menyetujui Sekretaris PPS Alas, 14 Maret 2023

Ketua PPS Desa Juranalas PPS Desa Juranalas Koordinator Pantarli
( SUKARNO ) ( ABDUL KHALID ) ( HERDIANTO )
 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : …………….

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS…......................................

Uang Sejumlah : Rp……………………………………………………………………………….
Terbilang ....……………………………………………………………………………….
Untuk Pembayaran : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

…………, ……………….
Penerima,

(____________________)
Alamat :….....................................
Nomor HP : …...............................

………….., …………………..
Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPK/PPS/Ketua KPPS Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

(…………………………………..) (…………………………………………)
 KUITANSI
Nomor : …………….

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS…......................................

Uang Sejumlah : Rp……………………………………………………………………………….
Terbilang ....……………………………………………………………………………….
Untuk Pembayaran : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

…………, ……………….
Penerima,

(____________________)

………….., …………………..
Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPK/PPS/Ketua KPPS Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

(…………………………………..) (…………………………………………)
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK DAPAT MEMBAYARKAN SECARA NON TUNAI

Nomor : …………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL KHALID

NIP :-
Jabatan : Sekretaris PPS Juranalas

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Telah melakukan pembayaran honor Pantarlih dengan mekanisme Tunai melalui PPS sebesar Rp.
1. 16,000,000 (Enam Belas Juta Rupiah) untuk honor bulan Maret tahun 2023

Pembayaran dimaksud diberikan kepada Pantarlih sesuai dengan nama yang tertera pada Format
2. DN.07.B dan menjadi lampiran tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan ini

3. Data pada Format DN.07.B telah sesuai dengan SK Pantarlih nomor 34

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya

Alas, 22 Maret 2023

Sekretaris PPS,

(ABDUL KHALID)
 Check List Bukti Pertanggungjawaban
Akun Uraian Belanja Bukti Pertanggungjawaban

1 Kuitansi Format DN.08

Pembelian ATK
2 Nota Belanja

1 Kuitansi Format DN.08

Pembelian Spanduk 2 Nota Belanja
3 Dokumentasi spanduk
1 Kuitansi Format DN.08

521211 2 Nota Belanja

3 Undangan rapat

Copy NPWP dan bukti setor pajak (jika

Pembelian Konsumsi
4 pembelian konsumsi menggunakan
untuk rapat
catering, rumah makan, restoran

5 Daftar Hadir
6 Notulensi rapat
7 Dokumentasi Rapat
1 Kuitansi Tanda Terima
Pembayaran Honor PPK 2 Salinan SK PPK dan Sekretariat PPK
3 Daftar Nominatif Format DN.07.A
1 Kuitansi Tanda Terima
Pembayaran Honor PPS 2 Salinan SK PPS dan Sekretariat PPS
521213
3 Daftar Nominatif Format DN.07.A
1 Kuitansi Tanda Terima

Pembayaran Honor 2 Salinan SK Pantarlih

Pantarlih 3 Daftar Nominatif Format DN.07.B
4 Surat Pernyataan Sekretaris PPS
Kuitansi dan Bukti Konfirmasi
1
Penyelesaian Tugas Format DN.05.B
Bantuan Transport
PPK/PPS 2 Surat Tugas dengan Format DN.05.A
Laporan Perjalanan Dinas +
3
Dokumentasi
1 Kuitansi Tanda Terima
521219
Bantuan Transport 2 Daftar nominatif penerimaan transport
Pantarlih
3 Surat Tugas dengan Format DN.05.A

1 Kuitansi Format DN.08

Pemeliharaan Peralatan
2 Nota Belanja
Kantor
3 Bukti Setor Pajak