Lampiran V

Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 437 Tahun 2020 Tentang

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : Juranalas

KECAMATAN : Alas
KABUPATEN : Sumbawa

PENGANTAR NIKAH
Nomor :451.31 / / Juranalas / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : RAHMATULLAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5204054107960024
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : Panua, 18 Februari 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Rt / Rw 002 / 009 Desa Juranalas Kec. Alas Kab. Sumbawa.
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristeri ke ………. : JEJAKA
b. Perempuan :Perawan, janda :

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : MAHASIUN ( Alm ).
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Dengan Seorang Wanita
Nama Lengkap dan alias : SUARTI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5204054107650078
Tempat dan tanggal lahir : Lotim, 01 Juli 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :.Rt/Rw 002/009 Desa Juranalas Kec. Alas Kab. Sumbawa.

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Alas, 08 Desember 2021

KepalaDesa/Lurah

HASANUDDIN
*)
nama lengkap
 Lampiran VIII
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 437 Tahun 2020 Tentang
PetunjukTeknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : RAHMATULLAH
2. Bin : MAHASIUN ( Alm )
3. Nomor Induk Kependudukan : 5204054107960024
4. Tempat dan tanggal lahir : Panua, 18 Februari 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Rt / Rw 002 / 009 Desa Juranalas Kec. Alas
Kab. Sumbawa.

B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : RENI RAITAN
2. Binti : AIRANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 5204056911020002
4. Tempat dan tanggal lahir : Marente, 29 November 2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Rt / Rw 001/ 002 Desa Marente Kec.Alas
Kab. Sumbawa

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Alas, 08 Desember 2021

Calon Suami Calon Isteri

RAHMATULLAH RENI RAITAN

Nama terang
*)
 Lampiran IX
KeputusanDirjendBimas Islam Nomor 437 Tahun 2020 Tentang
PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawahini :

A. 1. Namalengkapdan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
B. 1. Namalengkapdan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
adalah ayah danibukandung / wali / pengampudari :
1. Namalengkapdan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Memberikanizinkepadaanak kami untukmelakukanperkawinandengan :
1. Namalengkapdan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikiansuratizininidibuatdengankesadarantanpaadapaksaandarisiapapundanuntukdigunakansep
erlunya.

Alas,…………………..
Ayah / Wali / Pengampu Ibu / Wali / Pengampu

………………………………*) ………………………………*)