Lampiran IX Kepdirjen Bimas Islam

Nomor 473 Tahun 2020

Model N 5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
5. Warganegara : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………

B 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………

2. Bin : …………………………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
5. Warganegara : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
5. Warganegara : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
5. Warganegara : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Demikian, surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.
….. ……. ……………………..20….
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

…………………………… …………………………………
 Lampiran IX Kepdirjen Bimas Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Model N 5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A 1. Nama lengkap dan alias : SAIFUL EFENDI
2. Bin : MAT JAIS
3. Nomor Induk Kependudukan : 3674040101740008
4. Tempat dan tanggal lahir : TENGERANG, 26-02-2000
5. Warganegara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : RT. 03/04 JOMBANG, CIPUTAT

B 1. Nama lengkap dan alias : MELDASARI

2. Bin : YUSHAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 3171066605770001
4. Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 6 MEI 1977
5. Warganegara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : TONGKANG 12/01 KRAMAT, SENEN, JAKARTA
Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias : FAJRI ALFI SYAHR
2. Bin : SAIFUL AFFENDI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3171042602000002
4. Tempat dan tanggal lahir : TANGERANG, 26 FEBRUARI 2000
5. Warganegara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : TONGKANG 12/01 KRAMAT, SENEN, JAKARTA
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : SHINDY OKTARIA RENGGANIS
2. Bin : SATIM
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201075610010003
4. Tempat dan tanggal lahir : BOGOR, 16 OKTOBER 2001
5. Warganegara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : RAWAHINGKIK 01/07 CILEUNGSI
Demikian, surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.
Cileungsi, 24 Agustus 2020
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

SAIFUL EFFENDI MELDA SARI