Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • N5 - Surat Izin Orang Tua

    Diunggah oleh

    robbi mulyono
    80 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    80 tayangan1 halaman

    N5 - Surat Izin Orang Tua

    Diunggah oleh

    robbi mulyono

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Lampiran :

    Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam


    Nomor 473 Tahun 2020 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

    FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA


    Model N5
    SURAT IZIN ORANG TUA

    Yang bertandatangan dibawah ini:


    A. 1. Nama : ……………………………………………………...
    2. Bin : ……………………………………………………...
    3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………...
    4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………...
    5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………...
    6. Agama : ……………………………………………………...
    7. Pekerjaan : ……………………………………………………...
    8. Alamat : ……………………………………………………...

    B. 1. Nama : ……………………………………………………...
    2. Binti : ……………………………………………………...
    3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………...
    4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………...
    5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………...
    6. Agama : ……………………………………………………...
    7. Pekerjaan : ……………………………………………………...
    8. Alamat : ……………………………………………………...

    Adalah ayah dan ibu kandung dari :


    1. Nama : ……………………………………………………...
    2. Bin/Binti : ……………………………………………………...
    3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………...
    4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………...
    5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………...
    6. Agama : ……………………………………………………...
    7. Pekerjaan : ……………………………………………………...
    8. Alamat : ……………………………………………………...

    Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :


    1. Nama : ……………………………………………………...
    2. Bin/Binti : ……………………………………………………...
    3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………...
    4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………...
    5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………...
    6. Agama : ……………………………………………………...
    7. Pekerjaan : ……………………………………………………...
    8. Alamat : ……………………………………………………...

    Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapa pun dan untuk
    digunakan seperlunya.

    ………………, ………………….... 2022

    Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

    ..…………………………..... ……………………….........

    Bidang Bimas Islam Sulut

    Anda mungkin juga menyukai