Formulir Nikah Baru

Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan

Masyarakat Islam No. 713 Tahun 2018
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : ……………………………………………….

KECAMATAN : ……………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………….
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : ……………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : ………………………………………………..............
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
4. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau Beristeri ke ……… : …………………………………………………………
b. Perempuan : Perawan, Janda : …………………………………………………………
10. Nama Isteri/Suami Terdahulu : …………………………………………………………
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
Dengan seorang wanita
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kupang, ……………………………………….
Kepala Desa/Lurah
…………………………………………………*
*) nama terang
Lampiran II
Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ………………………………………….
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan
………………………………………...
di_
Tempat
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
………………………………………………………………………………………….dengan calon isteri :
……………………………………………………………………………………. pada hari……………….
tanggal ……………….. jam ………………………. Bertempat di ………………………………………..
…………………………………………… Maskawin ……………………………………………………...
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan.
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotocopy KTP
a. Calon Pengantin
b. Orang Tua Kandung
c. Wali Nikah
d. Dua Orang Saksi
4. Fotocopy Akte Kelahiran
5. Fotocopy Ijazah Terakhir
6. Fotocopy Kartu Keluarga
7. Pas Foto Latar Blakang Biru Ukuran 4x6 (2 Lembar) & 2x3 (6 Lembar)
8. ……………………………………………………………………………………………………
9. ……………………………………………………………………………………………………
10. ……………………………………………………………………………………………………
11. ……………………………………………………………………………………………………
12. ……………………………………………………………………………………………………
13. ……………………………………………………………………………………………………
14. ……………………………………………………………………………………………………
15. ……………………………………………………………………………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima Tanggal…………………………
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri Pemohon,
…………………………………………… ………………………………….
Lampiran III
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Calon Suami :
2. Bin : ………………………………………………..............
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
: ………………………………………………..............
B. Calon Isteri :
2. Binti : ………………………………………………..............
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
: ………………………………………………..............
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
……………………………………..
Calon Suami Calon Isteri
………………………………….. …………………………………….
Lampiran IV
Model N4
SURAT IZIN ORANGTUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………….................
2. Bin : ……………………………………………….................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………….
B. 1. Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………….................

2. Bin : ……………………………………………….................
6. Agama : ………………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………….
Adalah ayah dan ibu kandung dari :

2. Bin : ………………………………………………..............
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

2. Bin : ………………………………………………..............
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.
……………………………………..
Ayah Ibu
………………………………….. …………………………………….
Lampiran V
Model N5
KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN …………………………
KABUPATEN/KOTA ……………………………..
Nomor : ……………………………….. …………………………………

Lampiran : ……………………………….
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk*)
Kepada Yth.
Calon Pengantin/Wali
………………………………………………
di_
Tempat
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan

yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
Saudara : ………………………………………… dengan Saudari : ………………………………………
di beritahukan sebagai berikut :
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan
1. ……………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………………………….
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
1. ……………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………………………………….
Demikian agar menjadi maklumi
Wassalam,
Kepala/Penghulu
……………………………..
Lampiran VI
Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : ……………………………………………….

KECAMATAN : ……………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………….
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor : ……………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
A. 1. Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………….................

2. Bin : ……………………………………………….................
6. Agama : ………………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………….

Di : ………………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami/isteri*) dari :

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………….................
2. Bin : ……………………………………………….................
6. Agama : ………………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Kupang, ……………………………………….
Kepala Desa/Lurah
…………………………………………………*
*) coret yang tidak perlu

**) nama terang
Lampiran VIII
Model N8
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN

Nomor : ……………………/…………………../………………/………………
Pada hari ini ……………………………… tanggal ………… bulan …………………….tahun ………….

Bertempat di KUA Kecamatan ……………………… Kota Kupang, Provinsi Nusa Tenggara Timur
telah dilakukan pemeriksaan perkawinan terhadap.
1. Nama Calon Suami : …………………………………………………………………..
2. Nama Calon Isteri : …………………………………………………………………..
3. Nama Wali : …………………………………………………………………..
4. Rencana akad Perkawinan :
a. Hari / Tanggal : ………………………………………………………… Masehi
: ………………………………………………………… Hijriyah
b. Waktu : …………………………………………………………
c. Tempat Akad Perkawinan : …………………………………………………………
: …………………………………………………………
5. Nama Petugas Pemeriksa : …………………………………………………………
6. Jabatan : …………………………………………………………
Tanda Tangan :
Calon Suami Calon Isteri Wali Nikah Petugas Pemeriksa
Catatan :
Nomor urut pendaftaran/nomor provinsi. Nomor kabupaten/ Kota. Nomor kecamatan. Nomor Kelurahan
/ Bulan / Tahun.

Formulir Nikah Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Nikah Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan

KANTOR DESA/KELURAHAN : ……………………………………………….

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ………………………………………….

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Calon Suami Calon Isteri

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………….................

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : ………………………………………………..............

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : ………………………………………………..............

KANTOR URUSAN AGAMA

Nomor : ……………………………….. …………………………………

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan

Demikian agar menjadi maklumi

KANTOR DESA/KELURAHAN : ……………………………………………….

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………….................

Telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………….

Yang bersangkutan adalah suami/isteri*) dari :

*) coret yang tidak perlu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN

Pada hari ini ……………………………… tanggal ………… bulan …………………….tahun ………….

Calon Suami Calon Isteri Wali Nikah Petugas Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai