Lampiran I

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. .Nama : ……………………………………………………............
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………….
6. Agama : …………………………………………………………….
7. Pekerjaan : …………………………………………………………….
8. Alamat : …………………………………………………………….
9. Status Perkawinan : …………………………………………………………….
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristeri ke ………. : …………………………………………………………….
b. Perempuan :Perawan, janda : …………………………………………………………….
10. Nama isteri / suami terdahulu : …………………………………………………………….
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : …………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat dengan seorang : …………………………………………………………….
wanita :
Nama Lengkap dan alias : …………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………..,………………..
Kepala Desa/Lurah …………
Lampiran II

………………………..

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan …………..,

……………………..

Kepada Yth.,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami : ……………………………….dengan calon isteri : …………………………Pada
hari ……………tanggal ……………………jam : ………. WIB bertempat di: .......................... .
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Akte Kelahiran
5. Foto kopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=5 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. ………………………………………… 8. ………………………………………… 9.
…………………………………………
10. …………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

………………………………*) ………………………………*) Model

N3
Lampiran III

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias
2. Binti
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan perkawinan. Demikian surat persetujuan
ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

………., ……………………….20.......

Calon Suami Calon Isteri

………………………………*) ………………………………*)

Nama terang
*)

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Lampiran IV

Model N4

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………. 4.
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………………. 8. Alamat :
……………………………………………………….
……………………………………………………….
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………. 4.
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………………. 8. Alamat :
……………………………………………………….
………………………………………………………. adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………. 4. Tempat dan
tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………………. 8. Alamat :
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………. 4. Tempat dan
tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………………. 8. Alamat :
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

……….,………………..20….. Ayah
Ibu
Lampiran V

………………………………*) ………………………………*)

Nama terang
*)

Model N5

KECAMATAN

Nomor : ………………………………. Palangka Raya, ……………… ..20....

Lampiran : ……………………………….
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk*)

KepadaYth.
Calon Pengantin / Wali
…………………………………. di
……………………………….

Dengan hormat, setelah di lakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang diatur
dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
Saudara ……………………. Dengan Saudari ………………………., di beritahukan sebagai berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan …………………...............
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Demikian agar dapat dimaklumi.

Wassalam,
Kepala / Penghulu

…………………………..*)
Lampiran VI

Nama terang
*)
Lampiran VI

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : …………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………. 4.
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………………. 8. Alamat :
……………………………………………………….
………………………………………………………. Telah meninggal dunia pada tanggal
: ………………………………………………………. Di :
……………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………. 4.
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………………. 8. Alamat :
……………………………………………………….
……………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

………..,………………..20….
KepalaDesa/Lurah
 Coret yang tidak perlu
*)

Nama terang
**)

Lampiran VII

FORMULIR REKOMENDASI PERKAWINAN

Model N7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN
KABUPATEN KLA

Nomor : ………………………………. ………., ………………..20.....

Lampiran : 1 (satuberkas)
Perihal : RekomendasiPerkawinan

KepadaYth.,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ………………… di
……………………….

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor19 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah
dating kekantor kami seorang laki-laki / perempuan :
Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
JenisKelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
NomorPaspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki / perempuan :

Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Nomor Paspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.
 Kepala/Penghulu,

…………………………*)
Nama terang
*)