Lampiran I

Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang

Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N 1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………

KECAMATAN : KEBUMEN.
KABUPATEN/KOTA : KEBUMEN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

NOMOR : ……..………………..………………………………

Yang bertandatangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ………………………………………………………….
2. Nomor Induk Kpendudukan (NIK) : ………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………………….
7. Pekarjaan : ………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke : ………………………………………………………….
b. Perempuan : Perawan, Janda : ………………………………………………………….
10. Nama Istri/Suami terdahulu : ………………………………………………………….
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK): ………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Pekarjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Pekarjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………………., ………………..20…..
Kepala Desa / Lurah

*) nama terang ……………………………*

 Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N 2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan ……………………….. 20……

Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Kebumen
Di Kebumen

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
Suami : ……………………………………………………………………… dengan calon Istri:
………………………..…………………………………………..… Pada hari ……..………………. tanggal,
……….…………………..jam ……… bertempat di ………………………………………………..

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan (N.1)

2. Surat Persetujuan Mempelai (N.3)
3. Surat Ijin Orangtua (N.4)
4. Model N.6 / Surat Cerai dari Pengadilan Agama (Apabila Janda / Duda)
5. Surat Keterangan Wali Nasab
6. Fotocopy KTP Calon Pengantin Laki-laki dan Perempuan
7. Fotocopy Akta Kelahiran Calon Pengantin Laki-laki dan Perempuan
8. Fotocopy KTP Wali Nikah
9. Fotocopy Kartu Keluarga Calon Pengantin Laki-laki dan Perempuan
10. Fotocopy Ijazah Terakhir Calon Pengantin Laki-laki dan Perempuan
11. Pastfoto ukuran 2x3 = 3 lembar berlatar belakang (begraound) biru
12. …………………………………………………………
13. …………………………………………………………
14. …………………………………………………………
15. …………………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Diterima tanggal, …………………………. Pemohon
Yang Menerima
Kepala KUA / Penghulu

……………………………………… ………………………………..
 Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
2. Bin : ………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………………….
7. Pekarjaan : ………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………….

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
2. Binti : ………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………………….
7. Pekarjaan : ………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

……………………….., ………………… 20 ….

Calon Suami Calon Istri

………………………………… ……………………………
 Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
2. Bin : ………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………………….
7. Pekarjaan : ………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………….

B. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….

2. Binti : ………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………………….
7. Pekarjaan : ………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………….
Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
2. Bin : ………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………………….
7. Pekarjaan : ………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………….
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
2. Bin : ………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………………….
7. Pekarjaan : ………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………….
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

……………………….., ……………….. 20 ….

Ayah Ibu

…………………………… ………………………………
 Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N 6

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………………………….

KECAMATAN : ………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : …………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….

2. Bin / Binti : ………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): ………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………………….
7. Pekarjaan : ………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………….

Telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………….

Di : ………………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami / istri*) dari :

B. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….

2. Bin / Binti : ………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): ………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………………….
7. Pekarjaan : ………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

……………………, …………………… 20 ….

Kepala Desa / Lurah

……………………………………….**)
*) coret yang ditak perlu
**) nama terang
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : KEBUMEN
KECAMATAN : KEBUMEN
DESA/KELURAHAN : ………………………………………

SURAT KETERANGAN WALI NASAB

Nomor : ………….………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa/Kelurahan …………………………………….. Kecamatan Kebumen Kabupaten Kebumen
menerangkan dengan sesungguhnya :
Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
Bin : ………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Pekarjaan : ………………………………………………………….
Tempat tinggal : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Adalah wali nasab dari seorang calon mempelai wanita :
Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
Bin / Binti : ………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Pekarjaan : ………………………………………………………….
Tempat tinggal : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Akan melangsungkan pernikahan dengan seorang laki-laki :
Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
Bin / Binti : ………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Pekarjaan : ………………………………………………………….
Tempat tinggal : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Hubungan wali / sebab : Ayah kandung / Kakek / Saudara kandung / Saudara se ayah / Paman/dll *)
………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

…………………………, ………………..20 …
Wali Kepala Desa / Kelurahan

……………………………. ………………………………..

*) coret yang tidak perlu

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEBUMEN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KEBUMEN
Jalan Pahlawan No. 197 Telp. (0287) 381342
KEBUMEN - 54311

Nomor : ……./Kk.11.05.12/Pw.01/…../2019 Kebumen, ………………………20 …..

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi perkawinan

Kepada Yth,
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan …………………….
Kabupaten/Kota ……………….

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah datang
ke Kantor kami seorang Laki-laki / Perempuan :
Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
Bin / Binti : ………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
Pekarjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Nomor Paspor : ………………………………………………………….
Status perkawinan : ………………………………………………………….

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudaradengan seorang Laki-laki / perempuan :

Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
Bin / Binti : ………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
Pekarjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Nomor Paspor : ………………………………………………………….
Status perkawinan : ………………………………………………………….

Berdasarkan pernsyaratan n yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.

Kepala / Penghulu

……………………………