EKepdirjen Bimas Islam No.

713 Tahun 2018

Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

KANTOR DESA/KELUARAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : SEGERI
KABUPATEN/KOTA : PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
Model N1
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : ………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : ………………………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………….
9. Status perkawinan : ………………………………………………….
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke ….. : ………………………………………………….
b. Perempuan : Perawan, Janda : ………………………………………………….
10. Nama Istri/suami terdahulu : ………………………………………………….
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : ………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : ………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Segeri, ……………………… 20...
Kepala Desa/Lurah

……………………………*
*) nama terang
Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018

Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

 Model N2

Segeri, …………………… 20...

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan.
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan ………………………
di ………………………
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas
nama kami:

Calon suami : ………………………………………………….

Calon istri : ………………………………………………….
Pada hari : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
Jam : ………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………….

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 4 lembar berlatar belakang biru
7. Paspoto 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
8. Paspoto 3x4 = 3 Lembar berlatar belakang biru
9. ………………………………………………….……..
10. ………………………………………………….……..
11. …………………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri

dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal, _____________________ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu

______________________ ______________________
Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018

Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N3
 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………
…………………………………………
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………
…………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
……………….., ……. …………… 20..

Calon Suami Calon Istri

……………………………….. …………………………………..

Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018

Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
 2. Bin : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………
B. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Binti : …………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
4. Kewarganegaraan : …………………………………………
5. Agama : …………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………
7. Alamat : …………………………………………
adalah ayah dan ibu kandung dari:
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………
Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.
……………….., ……. …………… 20..
Ayah Ibu

……………………………… …………………………….
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PANGKEP
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SEGERI
Alamat Jl. AS Dg Kalebbu No 17 Kel Segeri Kec. Segeri Kab. Pangkep
Email : kuasegeripkp@kemenag.go.id

Model N5
 Segeri, .......................
Nomor : B. /KUA.21.15.06/PW.01/ /2019
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
penolakan perkawinan atau rujuk*)
Kepada yth,
Calon pengantin/Wali
……………………………………
di .........................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan

pendaftaran perkawinan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa
permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara …………………………..….
dengan Saudari ……………………………………….... diberitahukan sebagai berikut:
Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi
persyaratan ............................
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan
berupa
DISPENSASI PENGADILAN
...........................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklumi.

Wassalam,
Kepala

Drs. H. Bahri

Lampiran VI

Kepdirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018

Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N6
KANTOR DESA/KELUARAHAN : …………………………………….
KECAMATAN : SEGERI
KABUPATEN/KOTA : PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin/Binti : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………
…………………………………………
Telah meninggal dunia pada tanggal : …………………………………………
Di : …………………………………………
Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin/Binti : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………
…………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya..

……………, …. ……………… 20..

Kepala Desa/Lurah

…………………………..**)
*) coret yang tidak perlu
**)nama terang

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANTAENG
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BANTAENG
Alamat : Jalan Delima Nomor 4 Kel. Tappanjeng Kab. Bantaeng, 92411

Model N7
Bantaeng, 2018
Nomor : …………………………………………..
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Perkawinan
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan …………………..
di ………………………….
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang
Pencatatan Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan:
Nama : .......................................................................
Bin/Binti : .......................................................................
Nomor Induk Kependudukan : .......................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Agama : ......................................................................
Kewarganegaraan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Nomor Paspor : ......................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................
Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang Laki-
laki/perempuan:
Nama : ......................................................................
Bin/Binti : ......................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Kewarganegaraan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Nomor Paspor : ......................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018
kami lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.
Kepala/Penghulu

…………………………..

Model N8

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN

Nomor : .............................................................
Pada hari ini ................... tanggal ........ bulan .................. tahun .......... bertempat di KUA
Kecamatan Segeri Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan Provinsi Sulawesi Selatan telah
dilakukan pemeriksaan perkawinan terhadap:

1. Nama Calon Suami :

2. Nama Calon Istri :

3. Nama Wali :

4. Rencana akad perkawinan :

a. Hari/Tanggal : ...............................................Masehi

................................. Hijriyah

b. Waktu : ............ Wita

c. Tempat akad perkawinan : ..................................................................................

..................................................................................
5. Nama Petugas Pemeriksa : Drs. H. Bahri

Jabatan : Penghulu

Tanda Tangan:

Calon suami Calon istri Wali Akad Petugas Pemeriksa

: ..................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN PERKAWINAN
..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
I. CALON SUAMI
: ..................................................................................
1. Nama lengkap
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
..................................................................................
 2. Tempat dan tanggal lahir : …........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................
4. Kewarganegaraan : ................................................. .........................
5. Agama : ................................................. .........................
6. Pekerjaan : ………....…………………………………………………
7. Pendidikan terakhir : ................................................ .........................
8. Alamat

9. Orang tua / Ayah kandung

a. Nama lengkap : ………………………………………………………….............
b. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….............
c. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………….............
(NIK)
d. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….............
e. Agama : ………………………………………………………….............
f. Pekerjaan : ………………………………………………………….............
g. Alamat : ………………………………………………………….............
…………………………………………………………..............

10. Orang tua / Ibu kandung

a. Nama lengkap : ………………………………………………………….............
b. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….............
c. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………….............
(NIK)
d. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….............
e. Agama : ………………………………………………………….............
f. Pekerjaan : ………………………………………………………….............
g. Alamat : ………………………………………………………….............
…………………………………………………......................
…………………………………………………………............
11. Status perkawinan : ............................................. (jejaka/duda/beristri)
o Jika duda
a. Nama bekas istri : .................................................................................
b. Alamat : .................................................................................
c. Bukti duda berupa
1) Nama Akta : .................................................................................
2) Instansi : .................................................................................
2) Nomor : .................................................................................
3) Tanggal : .................................................................................
o Jika beristri
a. Jumlah Istri : .................................................................................
b. Nama istri : .................................................................................
c. Pengadilan pemberi izin : .................................................................................
d. Nomor keputusan : .................................................................................
e. Tanggal keputusan : .................................................................................
(Jika bekas istri lebih dari satu, data bekas istri lainnya ditulis dalam lembar terpisah)
12. Perkawinan ke : ...................................................................................
13. Adakah hubungan nasab, radla’ah atau mushaharah (semenda) antara calon istri dengan :
a. Dia sendiri : …………………………………..................(ada/tidak ada)
b. Bekas Istri : ……………………… Jika ada, Istri ke ..........................
 c. Istri / istri-istri : ……………………… Jika ada, Istri
ke ..........................
14. Jika calon suami anggota TNI/Polri
a. Pejabat pemberi izin : ………………………………………………………................
b. Nomor : ………………………………………………………................
Tanggal surat : ………………………………………………………................
15. Jika calon suami WNA
a. Instansi pemberi izin : ………………………………………………………................
b. Nomor : ………………………………………………………................
Tanggal surat : ………………………………………………………................
16. Jika belum mencapai umur 19 tahun
a. Izin Pengadilan Agama : ...........................…….…………………………................
b. Nomor : ………………………………………………………................
Tanggal surat : ………………………………………………………................
17. Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Nama yang memberi izin : …...............................................................................
b. Hubungan keluarga : ..................................................................................
c. Tanggal surat : ………….………………….……………………….................

III. CALON ISTRI

1. Nama lengkap : .................................................................................
.
2. Tempat dan tanggal lahir ........................................................................
: .................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) ........................................................................
.
4. Kewarganegaraan
: .................................................................................
5. Agama ........................................................................
.
6. Pekerjaan ........................................................................
: .................................................................................
7. Pendidikan terakhir . ........................................................................
8. Alamat : .................................................................................
.
:
.................................................................................
9. Orang tua / Ayah kandung
a. Nama lengkap : ………………………………………………………...............
b. : ………………………………………………………...............
Tempat dan tanggal lahir
c. : ………………………………………………………...............
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d. Kewarganegaraan : ……………………….………………………………..............
e. Agama : ………………………………………………………...............
f. Pekerjaan : ………………………………………………………...............
g. Alamat : ………………………………………………………...............
………………………………………………………...............
10. Orang tua / Ibu kandung
a. Nama lengkap : ………………………………………………………...............
b. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………...............
c. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
: ……………………………………………………………..........
d. Kewarganegaraan
: ……………………………………………………………..........
e. Agama
: ……………………………………………………………..........
f. Pekerjaan : ………………………………………………………...............
: ……………………………………………………………..........
g. Alamat
: :……………………………………………………………..........
………………………………………………………...............
11. Status sebelum perkawinan ::………………………………………………………................
………………………………………………………...............
...................................................... (perawan/Janda)
Jika janda : ………..…………….……………………………………..........
: ............................……………………………………..........
: ............................……………………………………..........
: ………..…………….……………………………………..........
: ………………..…….……………………………………..........
 a. Nama bekas suami
b. Tempat tinggal bekas suami

c. Bukti janda berupa

1) Nama Akta
2) Instansi : ……………………………………………………………..........
3) Nomor : ……………………………………………………………..........
4) Tanggal : ……………………………………………………………..........
12. Perkawinan ke : .................................................................................
13. Adakah hubungan nasab, radla’ah atau mushaharah (semenda) antara dia sendiri dengan:
: ……………………………………………………………..........
a. Calon suami : :……………………………………………………………..........
………………………………………...................................
b. Bekas istri calon suami : ………………………………………...................................
: ……………………………………………………………..........
c. Istri atau istri-istri calon suami : ………………………………………...................................
14. Jika calon istri anggota TNI/Polri
: ............................……………………………………..........
a. Pejabat pemberi izin
: ….……………………..…………………………………..........
b. Nomor
: …………….……………..………………………………..........
c. Tanggal surat
15. Jika calon istri WNA
a. Instansi pemberi keterangan : ……………………………………………………………..........
b. Nomor : ……………………………………………………………..........
c. Tanggal surat : ……………………………………………………………..........
16. Jika belum mencapai umur 16 tahun
a. Izin Pengadilan : ……………………………………………………………..........
b. Nomor : ……………………………………………………………..........
c. Tanggal surat : ……………………………………………………………..........
17. Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Nama wali yang memberi izin : .....................................................
: :............................……………………………………..........
.................................................................................
b. Hubungan : :….……………………..…………………………………..........
.................................................................................
keluarga : ....................................................................
: .................................................................................
: …………….……………..………………………………..........
c. Tanggal
surat : ...................................................................

IV. WALI AKAD

1. Status wali : ......................................................... (nasab/hakim)
2. Hubungan wali : .................................................................................
3. Sebab menjadi wali : .................................................................................
4. Nama lengkap : .................................................................................
: ...................................................................
5. Bin : .................................................................................
: ...................................................................
6. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................
7. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .................................................................................
: ...................................................................
8. Kewarganegaraan : .................................................................................
: ...................................................................
9. Agama : .................................................................................
: ...................................................................
10. Pekerjaan : .................................................................................
:
11. Alamat : .................................................................................

V. WAKIL WALI AKAD

: ……………………………………………………………..........
(Di isi jika wali akad tidak hadir dan mewakilkan)
1. : ……………………………………………………………..........
Nama lengkap
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
 2. Tempat dan tanggal lahir
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat
: ……………………………………...……………………..........
………………………………………....…………………...........
8. Tanggal surat kuasa
: ……………………………………………...……………..........
9. Pejabat KUA yang mengesahkan
: ………………………………………………...…………..........
4
VI. MASKAWIN
1. Berupa apa dan berapa : ...................................................................
: ................................................................................
................................................................................
2. Pembayaran : ................................................................................

VII. PERJANJIAN PERKAWINAN

1. Nomor dan tanggal surat : .................................................................................
2. Isi perjanjian : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
3. Nama Notaris : .................................................................................

VIII. Petugas yang memeriksa :

1. Nama : .....................................................................
: .........................................................................
2. Jabatan : .....................................................................
: .........................................................................
3. KUA Kecamatan/KBRI/KJRI : .........................................................................

Tanda Tangan:

Calon suami Calon istri Wali Akad Petugas Pemeriksa

Catatan :

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
 Model N9
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN …………………………….
KABUPATEN/KOTA …………………………….
PENGUMUMAN PERKAWINAN
Nomor pemeriksaan : ............ /11.09.01.01/ .......... /............

1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI

Nama : ……………………………………………..
Bin : ……………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………..
Agama : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
2. CALON PENGANTIN WANITA
Nama : ……………………………………………..
Bin : ……………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………..
Agama : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
3. WALI AKAD
Nasab/Hakim : ……………………………………………..
Sebab : ……………………………………………..
Nama : ……………………………………………..
Bin : ……………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………..
Agama : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

4. HARI, TANGGAL TEMPAT PERKAWINAN

Hari : ……………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………..
Tempat : ……………………………………………..

Penghulu

…………………………..
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
 PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model AN

Tidak jadi dipakai

REPUBLIK INDONESIA

A KTA NIKAH

Nomor Akta : ............ /.......... /............. / .........

Pada hari ini ............................ tanggal .................... bulan .............................................

Tahun .............................. telah dilaksanakan perkawinan terhadap pasangan:

1. Nama Suami : ..................................................................................

2. Nama Istri : ..................................................................................
3. Nama Wali : ..................................................................................
4. Nama Saksi : 1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….

5. Akad perkawinan :

a. Hari/Tanggal : .................................................................................. Masehi

..................................................................................
Hijriyah

b. Waktu : ..................................................................................
c. Tempat : ..................................................................................
..................................................................................
6. Nama Petugas yang menghadiri : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Demikian akta perkawinan ini di buat untuk diketahui oleh pihak terkait.
.................., .... .................. 20..
Kepala KUA
Kecamatan ...........................

........................................
Catatan:

Akta Perkawinan ini dibuatkan kutipannya untuk masing-masing suami istri,

Model BN, seri huruf: ……….. nomor porporasi: ……………………
 REPUBLIK INDONESIA

AKTA NIKAH

Nomor Akta : ............ /.......... /............. / .........

Nomor Pemeriksaan : ............ /11.09.01.01/ .......... /............

Kecamatan : …………………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………
Perwakilan RI : ....................................................................

Pas foto Suami Pas foto Istri

4 x 6 cm 4 x 6 cm
 AKTA NIKAH
Nomor Akta : ............ /.......... /............. / .........

Pada hari ini .................... tanggaL ............ bulan ……......................tahun ..................... Masehi,
telah dilakukan pencatatan perkawinan sebagai berikut:
Pada hari ......................... tanggal ..............bulan …………………………….. tahun .............. Masehi,
bertepatan dengan tanggal…………………….. bulan ............................ tahun .................... Hijriyah,
telah dilangsungkan akad perkawinan antara:

I. SUAMI
1. Nama lengkap : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….
4. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………………………….
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
7. Alamat : …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
8. Orang tua / Ayah kandung
a. Nama lengkap : …………………………………………………………………….
b. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………….
c. Tempat dan tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………….
e. Agama : …………………………………………………………………….
f. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
g. Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
9. Orang tua / Ibu kandung
a. Nama lengkap : …………………………………………………………………….
b. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………….
c. Tempat dan tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………….
e. Agama : …………………………………………………………………….
f. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
g. Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
10. Status perkawinan : .........…..............……………….(perjaka/duda/beristri)
o Jika duda
a. Nama : …………………………………………………………………….
b. Alamat : …………………………………………………………………….
c. Bukti duda/beristri berupa : …………………………………………………………………….
1) Nama Akta : …………………………………………………………………….
2) Instansi : …………………………………………………………………….
3) Nomor : …………………………………………………………………….
4) Tanggal : …………………………………………………………………….
o Jika beristri
a. Jumlah istri :
…………………………………………………………………….
 b. Nama istri :
…………………………………………………………………….
c. Pengadilan pemberi izin :
…………………………………………………………………….
d. Nomor keputusan :
…………………………………………………………………….
e. Tanggal keputusan :
…………………………………………………………………….
(Jika bekas istri lebih dari satu, data bekas istri lainnya ditulis dalam lembar terpisah)
11. Perkawinan ke : …………………………………………………………………….
12. Adakah Hubungan nasab, radla’ah atau mushaharah (semenda) antara calon istri
dengan:
a. Dia…
a. Dia sendiri : …………………………………….………..(ada/tidak ada)
b. Bekas istri : …………. Jika ada, bekas Istri ke ....…………….……….
c. Istri/Istri-istri : …………. Jika ada, Istri ke ....…………….………...........
13. Jika suami anggota TNI/Polri
a. Pejabat pemberi izin : …………………………………………………………………….
b. Nomor : …………………………………………………………………….
c. Tanggal surat : …………………………………………………………………….
14. Jika suami WNA
a. Instansi pemberi izin : …………………………………………………………………….
b. Nomor : …………………………………………………………………….
c. Tanggal : …………………………………………………………………….
15. Jika belum mencapai umur 19 tahun
a. Izin Pengadilan : …………………………………………………………………….
b. Nomor : …………………………………………………………………….
c. Tanggal surat : …………………………………………………………………….
16. Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Nama yang memberi izin : …………………………………………………………………….
b. Hubungan keluarga : …………………………………………………………………….
c. Tanggal surat : …………………………………………………………………….

II. ISTRI
1. Nama lengkap : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….
4. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………………………….
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
7. Alamat : …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
8. Orang tua / Ayah kandung
a. Nama lengkap : …………………………………………………………………….
b. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………….
c. Tempat dan tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………….
e. Agama : …………………………………………………………………….
f. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
 g. Alamat
9. Orang tua / Ibu kandung
a. Nama lengkap
b. Nomor Induk Kependudukan
c. Tempat dan tanggal Lahir
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
10. Status sebelum perkawinan
Jika janda
a. Nama bekas suami
b. Tempat tinggal bekas suami
c. Bukti janda berupa
1) Nama Akta
2) Instansi
3) Nomor
4) Tanggal
(Jika janda lebih dari satu kali, data bekas suami lainnya ditulis dalam lembar terpisah)
11. Perkawinan ke
12. Adakah hubungan nasab, radla’ah atau mushaharah (semenda) antara dia sendiri dengan:
a) Suami
b) Bekas istri suami
c) Istri atau istri-istri suami
13. Jika istri anggota TNI/Polri
a) Pejabat pemberi izin
b) Nomor
c) Tanggal surat
14. Jika istri WNA
a) Instansi pemberi keterangan
b) Nomor
c) Tanggal surat
15. Jika belum mencapai umur 16 tahun
a) Izin Pengadilan
b) Nomor
c) Tanggal surat
16. Jika belum mencapai umur 21 tahun
a) Nama wali yang memberi izin
b) Hubungan keluarga
c) Tanggal surat
: …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
: ....................................................... (perawan/janda)
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: .……………………………………………………………………
: .……………………………………………………………………
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
 III. WALI AKAD
11. Status wali
12. Hubungan wali
13. Sebab menjadi wali
14. Nama lengkap
15. Bin
16. Nomor Induk Kependudukan
17. Tempat dan tanggal lahir
18. Kewarganegaraan
19. Agama
20. Pekerjaan
21. Alamat
: ………………......................................... (nasab/hakim)
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

IV. WAKIL WALI AKAD

(Di isi jika wali akad tidak hadir dan mewakilkan)
1. Nama lengkap
: ……………………………………………………………..........
2. Nomor Induk Kependudukan
: ……………………………………………………………..........
3. Tempat dan tanggal lahir
: ……………………………………………………………..........
4. Kewarganegaraan
: ……………………………………………………………..........
5. Agama
: ……………………………………………………………..........
6. Pekerjaan
: ……………………………………………………………..........
7. Alamat
: ……………………………………...……………………..........
………………………………………....…………………...........
8. Tanggal surat kuasa
: ……………………………………………...……………..........
9. Pejabat KUA yang mengesahkan
: ………………………………………………...…………..........

V. MAS KAWIN
1. Jenis dan jumlah : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
2. Pembayaran : …………………………………………………. (tunai/hutang)

VI. PERJANJIAN PERKAWINAN

1. Nomor dan tanggal surat
2. Isi perjanjian
3. Nama notaris
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….

VII. TAKLIK TALAK

Pembacaan dan penandatanganan
taklik talak : ...........………………...................................... (ya/tidak)
 VIII.WAKIL SUAMI
(Jika calon suami tidak hadir waktu akad dilangsungkan, diisi data wakil suami):
1. Nama : …………………………………………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….
4. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………………………….
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
7. Alamat : …………………………………………………………………….
8. Tanggal surat kuasa : …………………………………………………………………….

IX. SAKSI - SAKSI

1. a. Nama : …………………………………………………………………….
b. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….
c. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………….
e. Agama : …………………………………………………………………….
f. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
g. Alamat : …………………………………………………………………….

2. a. Nama : …………………………………………………………………….
b. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….
c. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………….
e. Agama : …………………………………………………………………….
f. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
g. Alamat : …………………………………………………………………….

X. PETUGAS YANG MENGHADIRI AKAD

1. Nama : …………………………………………………………………….
2. Jabatan : …………………………………………………………………….

XI. TEMPAT PELAKSANAAN AKAD

…….……...................................................................................................................... ................
…….…….....................................................................................................................................
…………....….……….….... (tulis alamat lengkap pelaksanaan akad jika di luar kantor)
XII. PENCATATAN PERKAWINAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN AGAMA
1. Pengadilan Agama : .……………………………………………………………………
2. Nomor dan tanggal putusan : …………………………………………………………………….
Tanda tangan :
Petugas yang Kepala KUA/
Suami Istri Wali Akad Saksi I Saksi II
hadir PPN LN

Catatan:
Akta Perkawinan ini dibuatkan kutipannya untuk masing-masing suami istri,
Model BN, seri huruf: ……….. nomor perforasi: ……………………

LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model NA

BUKU PERKAWINAN
MARRIAGE BOOK

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
MINISTRY OF RELIGIOUS AFFAIRS
REPUBLIC OF INDONESIA
 NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI

Artinya:
“Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu tidak
menyukai mereka (maka bersabarlah) karena boleh jadi kamu tidak menyukai
sesuatu, padahal Allah menjadikan kebaikan yang banyak padanya.” (QS. An-
Nissa’, 4:19).

Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian

hubungan antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah tangga
yang sakinah mawaddah warahmah. Sebagai ibadah dan lambang kesucian
perkawinan harus didasari oleh niat yang suci, kebulatan tekad, restu kedua orang
tua, serta do’a dari sahabat dan keluarga agar dapat hidup bersama dengan rukun,
harmonis, dan penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan oleh Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka perkawinan harus dicatat
oleh Pegawai Pencatat Perkawinan pada Kantor Urusan Agama kecamatan.
Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung
tinggi hak dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih, saling
menghormati dan memuliakan, serta saling mengingatkan untuk selalu taat dan
beribadah kepada Allah SWT.
Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah
tangga kedua mempelai. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Jakarta, 2014 M
1435 H

Menteri Agama

Lukman Hakim
Saefuddin
 REPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA

BUKU PERKAWINAN
MARRIAGE CERTIFICATE
KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS

Kecamatan / District :……………………………………………..….

Kabupaten / Kota /
Regency / Municipality :………………….………………………..……

Provinsi / Province :…………………………………………………

Perwakilan RI/
Indonesian Embassy :…………………………………………..…….

Pas foto Suami / Pas foto Istri /

Husband Wife Photograph
Photograph

2 x 3 cm 2 x 3 cm

SERI/ SERIES : XX
0000000
 1

BUKU …
 BUKU PERKAWINAN
MARRIAGE CERTIFICATE

Nomor/Number : …..…. / ….…... / …….… / …….…

Pada Hari/On the Day : ..…………………………………………….

Tanggal, Bulan, Tahun /.......…………………………………..........
M/AC
Date, Month, Year : ..……………………………………………..………………........ M/AC
Bertepatan/Or
: ..……………………………………………..………….…………....... H
Waktu/Time
: ..…………………………………………….
Telah dilangsungkan akad seorang laki-laki:
There has been authenticated a covenant of marriage of a man:

1. Nama/Full Name : ..…………………………………………….

2. Bin/Son of
3. Tempat dan tanggal lahir/
Place and date of birth
4. Nomor Induk Kependudukan/
Personal Identity Number
5. Kewarganegaraan /
Nationality
6. Agama/Religion
7. Pekerjaan/Occupation
8. Alamat / Address
9. Status / marital status
………………………..........
..…………………………………………….……………………….........
: ..…………………………………………………………….……….........
: ..…………………………………………………………….
………..........
: ..…………………………………………………………….
………..........
: ..………………………………………………………….
…………..........
: ..……………………………………………………….
……………..........
: ..……………………………………………………….

0Dengan seorang wanita/to a woman:

1. Nama/Full Name : ..…………………………………………….………………………..........

2. Binti/Daughter of
3. Tempat dan tanggal lahir/
Place and date of birth
4. Nomor Induk Kependudukan/
Personal Identity Number
5. Kewarganegaraan/
Nationality
6. Agama/Religion
7. Pekerjaan/Occupation
8. Alamat / Address
9. Status / marital status
..…………………………………………….………………………..........
: ..…………………………………………………………….………..........
: ..…………………………………………………………….………..........
: ..…………………………………………………………….………..........
: ..………………………………………………………….…………..........
: ..……………………………………………………….……………..........
: ..……………………………………………………….……………..........
: ..……………………………………………………….……………..........
..……………………………………………………….……………..........
: ..…………………………………………………….………………..........

Dengan wali akad/with wedding guardian:

1. Nama/Full Name
2. Tempat dan tanggal lahir/
Place and date of birth
3. Nomor Induk Kependudukan/
Personal Identity Number
4. Kewarganegaraan/
: ..…………………………………………………………………..
….........
: ..………………………………………………………………..
…….........
: ..………………………………………………………………..
…….........

: ..………………………………………………………………..
…….........
: ..……………………………………………………………..
 Nationality
5. Agama/Religion
6. Pekerjaan/Occupation
7. Alamat/Address

Sebagai wali nasab/hakim;*) as nasab/judge guardian;*)

2
Dengan mas kawin berupa/With the dowry in term of : Dengan …
…………………………………………………………………………….……….………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
Tunai/hutang *) cash / indebted*)

…………………………… 20 ……..

Isi sesuai dengan akta perkawinan

Contents are pursuans to the marriage certificate
KUA Kecamatan/KUA District
Perwakilan RI/Indonesian Embassy

...................................................................

Kepala KUA/PPN Luar Negeri

KUA manager/Officer of Marriage Registration Office

..............………………………..………...
NIP.

*) Coret yang tidak perlu /Delete as appropriate

 SIGAT TA’LIQ

‫يــم‬
ِ ‫َّح‬ ِ ‫ْــــــم اللَّـ ِه الرَّحْ َم‬
ِ ‫ـــن الر‬ ِ ‫بِس‬

Pada hari ini ……………………..…... tanggal ………………………………………………. Saya

…………………..…………………….. bin ………………………………….. berjanji dengan sesungguh hati
bahwa saya akan mempergauli isteri saya bernama ………………………..……………. binti
…………………………………… dengan baik (mu’asyarah bil ma’ruf) menurut ajaran Islam.
Kepada isteri saya tersebut saya menyatakan sigat ta’liq sebagai berikut:
Apabila saya:
1. Meninggalkan isteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut;
2. Tidak memberi nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan lamanya;
3. Menyakiti badan atau jasmani isteri saya; atau
4. Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selama 6 (enam) bulan atau lebih,

dan karena perbuatan saya tersebut isteri saya tidak rida dan mengajukan gugatan kepada
Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima oleh Pengadilan tersebut, kemudian isteri
saya membayar Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti) kepada saya, jatuhlah
talak saya satu kepadanya.

Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang iwad tersebut dan
menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional untuk keperluan ibadah sosial.

……………., ……………………………………….

Suami,

.....................................

000000

4
CATATAN/NOTE*

000
* Perubahan nama
* Perjanjian perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan
5

CATATAN/NOTE*
* Perubahan nama
* Perjanjian perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan
 CATATAN/ NOTE

000

* Perubahan nama
* Perjanjian perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan
 6

DOA …
DOA SESUDAH AKAD PERKAWINAN

‫الر ِحي ـ ِم‬

َّ ‫بِ ْس ـ ـ ـ ِم اهلل الرَّمْح َـ ـ ِن‬

ِ ِ َّ ‫ب الْ َعالَ ِمنْي َو‬ ِ ‫احلم ُد‬

َ ‫السالَ ُم َعلَى أَ ْشَرف الْ ُم ْر َسلنْي‬
َّ ‫الصالَةُ َو‬ ِّ ‫هلل َر‬ َْ
ِ ِِ ٍ ِ
َ ‫َسيِّدنَا حُمَ َّمد َو َعلَى ءَاله واصحابه أَمْج َعنْي‬

Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan yang penuh dengan
kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang sakinah.

Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan yang saleh, yang berbakti
kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara.

Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang bahagia sejak di dunia
sampai di akhirat dan hindarkanlah kami dari azab neraka.

ِ ِ ‫وصلَّى اهلل على سيِّ ِدنَا حُم َّم ٍد وعلَى ءالِِه و‬

َ ‫ص ْحبِه أَمْج َعنْي‬
َ َ َ ََ َ َ َ َ َ
ِ ِّ ‫هلل ر‬ ِ
َ ‫ب الْ َعالَمنْي‬ َ ‫َواحْلَ ْم ُد‬

MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA,

 T.t.d.

LUKMAN HAKIM SAEFUDDIN

LAMPIRAN XII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK

Model KN
LAMPIRAN XIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK

Model DN

DUPLIKAT BUKU PERKAWINAN

MARRIAGE BOOK DUPLICATE

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
MINISTRY OF RELIGIOUS AFFAIRS
REPUBLIC OF INDONESIA
 NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI

ِ ‫اشرُوهُ َّن بِ ْال َم ْعر‬

‫ُوف ۚ فَإ ِ ْن‬ ِ ‫فَ َع َس ٰى أَ ْن تَ ْك َرهُوا َش ْيئًا َويَجْ َع َل هَّللا ُ فِي ِه َخ ْيرًا َكثِيرًا َو َع‬
‫َك ِر ْهتُ ُموهُ َّن‬
Artinya:
“Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu tidak menyukai mereka
(maka bersabarlah) karena boleh jadi kamu tidak menyukai sesuatu, padahal Allah
menjadikan kebaikan yang banyak padanya.” (QS. An-Nissa’, 4:19).

Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian hubungan
antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah tangga yang sakinah mawaddah
warahmah. Sebagai ibadah dan lambang kesucian perkawinan harus didasari oleh niat yang
suci, kebulatan tekad, restu kedua orang tua, serta do’a dari sahabat dan keluarga agar dapat
hidup bersama dengan rukun, harmonis, dan penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan
oleh Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka perkawinan harus
dicatat oleh Pegawai Pencatat Perkawinan pada Kantor Urusan Agama kecamatan.
Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung tinggi hak
dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih, saling menghormati dan memuliakan,
serta saling mengingatkan untuk selalu taat dan beribadah kepada Allah SWT.
Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah tangga kedua
mempelai. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Jakarta, 2014 M
1435 H

Menteri Agama

Lukman Hakim Saefuddin

 REPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA

DUPLIKAT BUKU PERKAWINAN

DUPLICATE OF MARRIAGE CERTIFICATE
KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS

Kecamatan/District : …………………………………….………………..….

Kabupaten/Kota/
Regency/Municipality : …………………………………………….……..…….

Provinsi/Province : ………………………………………….………………

Perwakilan RI/
Indonesian Embassy : ……………………………………………….…..…….

Pasfoto Suami / Pasfoto Istri /

Husband Photograph Wife Photograph

2 x 3 cm 2 x 3 cm

SERI/ SERIES : XX
0000000
 1

DUPLIKAT BUKU PERKAWINAN DUPLIKAT …

DUPLICATE OF MARRIAGE CERTIFICATE
Nomor/Number: …..…. / ….…... / …….… / …….…

Pada Hari/On the Day : ………………………………....……….....…………………...….........

Tanggal, Bulan, Tahun /………………....................………… M/AC
Date, Month, Year : ……………………….…..................………………............. M/AC
Bertepatan/Or : ……………………..……………....................………..…............ H
Pukul/At : ……………………………..............................…….............

Telah dilangsungkan akad seorang laki-laki:

There has been authenticated a covenant of marriage of a man:

1. Nama/Full Name : ..…………………………………………….……………………….

4. Bin/Son of
5. Tempat dan tanggal lahir/
Place and date of birth
4. Nomor Induk Kependudukan/
Personal Identity Number
5. Kewarganegaraan/
Nationality
6. Agama/Religion
7. Pekerjaan/Occupation
8. Alamat tempat tinggal /
Address
9. Status / marital status
: ..…………………………………………………………….……….
: ..…………………………………………………………….……….
: ..…………………………………………………………….……….
: ..………………………………………………………….………….
: ..……………………………………………………….…………….
: ..……………………………………………………….…………….
: .……………………………………………………….…………….
..……………………………………………………….…………….
..…………………………………………………….……………….

0Dengan seorang wanita/to a woman:

1. Nama/Full Name : ..………………………………………………………………..…….

2. Binti/Daughter of : ..……………………………………………………………..……….
3. Tempat dan tanggal lahir/ : ..…………………………………………………………..………….
Place and date of birth
4. Nomor Induk Kependudukan/ : ..…………………………………………………………..………….
Personal Identity Number
5. Kewarganegaraan/ : ..…………………………………………………………..………….
Nationality
6. Agama/Religion : ..………………………………………………………..…………….
7. Pekerjaan/Occupation : ..………………………………………………………..…………….
8. Alamat tempat tinggal/ : ..………………………………………………………..…………….
Address ..………………………………………………………..…………….
: ..………………………………………………………………..…….
9. Status / marital status ..………………………………………………………..…………….
: ..……………………………………………………………..……….
Dengan wali akad/with wedding guardian :
: ..…………………………………………………………..………….

1. Nama/Full Name
2. Tempat & tanggal lahir/
Place and date of birth
: ..…………………………………………………………..………….
: ..………………………………………………………..…………….
: ..………………………………………………………..…………….
: ..………………………………………………………..…………….
..………………………………………………………..…………….
......................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan/
Personal Identity Number
3. Kewarganegaraan/
Nationality
4. Agama/Religion
5. Pekerjaan/Occupation
6. Alamat/Address

Sebagai wali nasab/hakim;*) as nasab/judge guardian;*)

2
Dengan …
Dengan mas kawin berupa/with the dowry in term of:
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
Tunai/hutang*) cash/indebted*)

Setelah akad perkawinan, suami membaca dan menandatangani Sighat Taklik ……… (Ya/Tidak*)/
After the covenant of marriage, husband to read and sign Sighat Taklik …….. (Yes/No *)

…………………………… 20 ……..

Isi sesuai dengan akta perkawinan

Contents are pursuans to the marriage certificate
KUA Kecamatan/KUA District
Perwakilan RI/Indonesian Embassy

.............................................................................

Kepala KUA/PPN Luar Negeri

KUA manager /Officer of Marriage Registration Office

..............………………………..………...
NIP.

*) Coret yang tidak perlu/Delete as appropriate

 3

SIGAT …

SIGAT TA’LIQ

‫الر ِحي ـ ِم‬

َّ ‫بِ ْس ـ ـ ـ ِم اللَّ ِـه الرَّمْح َـ ـ ِن‬

Pada hari ini ……………………..… tanggal ………………………………………………. Saya …………………..

……………………..bin ………………………………….. berjanji dengan sesungguh hati bahwa saya akan
mempergauli isteri saya bernama ………………………..……………. Binti ……………………………………
dengan baik (mu’asyarah bil ma’ruf) menurut ajaran Islam.
Kepada isteri saya tersebut saya menyatakan sigat ta’liq sebagai berikut:

1. Meninggalkan isteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut;

2. Tidak member nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan lamanya;
3. Menyakiti badan atau jasmani isteri saya; atau
4. Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selama 6 (enam) bulan atau lebih,
dan karena perbuatan saya tersebut isteri saya tidak rida dan mengajukan gugatan kepada
Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima oleh Pengadilan tersebut, kemudian isteri
saya membayar Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti kepada saya, jatuhlah
talak saya satu kepadanya.

Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang iwad tersebut dan
menyerahkannya Badan Amil Zakat Nasional setempat untuk keperluan ibadah sosial.

……………., ……………………………………….

Suami,

ttd

..................................................
 4

CATATAN …

CATATAN/ NOTE*
* Perubahan nama
* Perjanjian perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan

CATATAN …
CATATAN/ NOTE*
* Perubahan nama
* Perjanjian perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan

CATATAN/ NOTE*
 * Perubahan nama
* Perjanjian perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan

DOA …

DOA SESUDAH AKAD PERKAWINAN

ِ‫بِسْــــــمِ اللَّـهِ الرَّحْمَـــنِ الرَّحِيــم‬

َ‫الْمُرْس‬ِ‫أَشْرَف‬‫عَلَى‬ُ‫وَالسَّلاَم‬ُ‫وَالصَّلاَة‬‫الْعَالَمِيْن‬ِّ‫رَب‬ِ‫لله‬ُ‫الحَمْد‬
َ‫لِيْن‬
َ‫أَجْمَعِيْن‬‫واصحابه‬ِ‫ءَالِه‬‫وَعَلَى‬ٍ‫مُحَمَّد‬‫سَيِّدِنَا‬
Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan yang penuh dengan
kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang sakinah.

Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan yang soleh, yang berbakti
kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara.
Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang bahagia sejak di dunia
sampai di akhirat dan hindarkanlah kami dari azab neraka.

‫أَجْمَعِي‬ِ‫وَصَحْبِه‬ِ‫ءَالِه‬‫وَعَلَى‬ٍ‫مُحَمَّد‬‫سَيِّدِنَا‬‫عَلى‬‫الله‬‫وَصَلَّى‬
َ‫ْن‬
َ‫الْعَالَمِيْن‬ِّ‫رَب‬ِ‫لله‬ُ‫وَالْحَمْد‬

MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA,

LUKMAN HAKIM SAEFUDDIN

LAMPIRAN XIV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK

Model NL
 LEMBAR PENDAFTARAN SURAT BUKTI PERKAWINAN WARGA NEGARA
INDONESIA YANG DILANGSUNGKAN DI LUAR NEGERI
Nomor : ……………………………..

A. Tanggal, bulan, dan tahun pendaftaran : …………………………………………………

B. Tanggal, bulan, dan tahun perkawinan dilangsungkan: ……………………………...
C. Nomor bukti perkawinan …………………………………………………….
D. SUAMI
1. Nama : ……………………………………………..
2. Bin : ……………………………………………..
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………..
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………..
6. Agama : ……………………………………………..
7. Pekerjaan : ……………………………………………..
8. Alamat : ……………………………………………..
E. ISTRI
1. Nama : ……………………………………………..
2. Binti : ……………………………………………..
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………..
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………..
6. Agama : ……………………………………………..
7. Pekerjaan : ……………………………………………..
8. Alamat : ……………………………………………..
F. WALI AKAD
Status wali (Nasab atau hakim) : ……………………………………………..
Sebab wali : ……………………………………………..
1. Nama : ……………………………………………..
2. Bin : ……………………………………………..
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………..
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………..
5. Warga Negara : ……………………………………………..
6. Agama : ……………………………………………..
7. Pekerjaan : ……………………………………………..
 8. Alamat : ……………………………………………..
G. MAS KAWIN : ……………………………………………..
H. PERJANJIAN PERKAWINAN : ……………………………………………..
I. PENCATATAN PERKAWINAN DI KBRI/KJRI
1. Kantor pencatat : ……………………………………………..
2. Nama PPN : ……………………………………………..
3. Jabatan : ……………………………………………..
J. PENCATATAN PERKAWINAN DI NEGARA ASING
1. Kantor pencatat : ……………………………………………..
2. Nama pejabat : ……………………………………………..
3. Jabatan : ……………………………………………..
K. TANDA TANGAN

SUAMI ISTRI Kepala KUA

LAMPIRAN XV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK

Model R1

REPUBLIK INDONESIA

BUKU AKTA RUJUK

KANTOR URUSAN AGAMA

Kecamatan : …………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………………….
Provinsi : …………………………………………………….
Tahun : …………………………………………………….
Nomor dari : …………………………………………………….
Sampai dengan : …………………………………………………….

Kepala

…………………………………..
 AKTA RUJUK
Nomor : ..... / …. / ….. / ………

Pada hari ini ………………. tanggal ..…. Bulan …..…………………… tahun …………….
telah dilakukan pencatatan rujuk sebagai berikut:
I. Telah dilaksanakan ikrar rujuk : …………………………………………H
Pada hari, tanggal, bulan dan : …………………………………………M
Tahun (hijrah, masehi)
II. Yang merujuk : ………………………………………….
1. Nama dan alias : ………………………………………….
2. Bin : ………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….
6. Agama : ………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………….
III. Yang dirujuk : ………………………………………….
1. Nama dan alias : ………………………………………….
2. Bin : ………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….
6. Agama : ………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………….

IV. Penetapan cerai talak sebelumnya : ………………………………………….

1. Pengadilan Agama yang menetapkan : ………………………………………….
2. Nomor dan tanggal akta cerai : ………………………………………….
 V. Jika rujuk dilakukan dihadapan :
Pembantu PPN :
1. Nama : ………………………………………….
2. Alamat : ………………………………………….
3. Nomor dan tanggal pencatatan : ………………………………………….

VI. Pencatatan perkawinan sebelumnya :

1. KUA Kecamatan : ………………………………………….
2. Tanggal dan Nomor akta perkawinan : ………………………………………….

VII. PPN yang mencatat rujuk :

1. Nama : ………………………………………….
2. Jabatan : ………………………………………….

VIII. Saksi-saksi :
Saksi 1 :
1. Nama : ……………….. 1. Nama : ………………..
2. Umur : ……………….. 2. Umur : ………………..
3. Warga Negara : ……………….. 3. Warga Negara : ………………..
4. Agama : ……………….. 4. Agama : ………………..
5. Pekerjaan : ………………. 5. Pekerjaan : ……………….
6. Alamat : ………………. 6. Alamat : ……………….
………………. ……………….

TANDA TANGAN

Yang merujuk Yang dirujuk Saksi 1 Saksi 2 Penghulu

Kepala KUA Kecamatan

…………………

Nama dan tanda

tangan
LAMPIRAN XVI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK

Model R2

ُّ ‫َوبُعُولَتُه َُّن أَ َح‬

‫ق بِ َر ِّد ِه َّن‬
“dan suami-suaminya berhak merujuknya dalam masa menanti itu”

KUTIPAN AKTA RUJUK

Nomor : …… / …. / ….. /……..

1. Telah dilaksanakan rujuk

pada hari : ………………………………….
 Tanggal : …………………………………. M
…………………………………. H
2. Yang merujuk
a. Nama dan alias : ………………………………….
b. Bin : ………………………………….
c. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………….
d. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………….
e. Kewarganegaraan : ………………………………….
f. Agama : ………………………………….
g. Pekerjaan : ………………………………….
h. Alamat : ………………………………….
: ………………………………….

3. Yang dirujuk
a. Nama dan alias : ………………………………….
b. Bin : ………………………………….
c. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………….
d. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………….
e. Kewarganegaraan : ………………………………….
f. Agama : ………………………………….
g. Pekerjaan : ………………………………….
h. Alamat : ………………………………….
: ………………………………….

4. Penetapan cerai talak sebelumnya

a. Pengadilan Agama yang menetapkan : ………………………………….
b. Nomor : ………………………………….
c. Tanggal penetapan : ………………………………….

………………., … ……………..
20..
Kepala KUA Kecamatan
………………………………….

………………………………….

LAMPIRAN XVII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK

Model R3

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN …………………………….
KABUPATEN/KOTA …………………………….
Nomor : ………………………… ... ……………………
20..
Lampiran : …………………………
Perihal : Pemberitahuan rujuk

Kepada yth,
Panitera Pengadilan Agama
……………………………………
di ………………………………..

Assalamualaikum wr. wb.

Dengan hormat, diberitahukan bahwa telah dirujuk seorang perempuan yang
bernama ……………………………….. yang telah ditalak oleh suaminya yang bernama
………………………………. sesuai dengan akta cerai talak yang dikeluarkan oleh
Pengadilan Agama …………………………. Dengan nomor : …………………………..
tanggal …. ……………… 20.., yang bersangkutan telah rujuk pada tanggal ….
……………….. 20.. dengan nomor Akta Rujuk …… / …… / ….. / …….
Demikian, agar menjadi maklum untuk penyerahan Buku Perkawinan kepada
yang bersangkutan.

………………., … ……………..
20..
Kepala KUA Kecamatan
………………………………….

………………………………….

LAMPIRAN XVIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK

Model L1

LAPORAN PERISTIWA PERKAWINAN ATAU RUJUK

KUA KECAMATAN …………………………….
BULAN ……………………………. 2018

Jumlah Luar Perkawinan

NO Desa/Kelurahan Perkawinan Kantor Kantor Campuran Rujuk
laki wanita
1
2
3
dst
LAMPIRAN XIX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK

Model L2

LAPORAN USIA DAN PENDIDIKAN PENGANTIN

KUA KECAMATAN …………………………….
BULAN ……………………………. 2018

Jumlah Usia Pendidikan

No Desa/Kelurahan
perkawinan Perkawinan
laki wanita SD SMP SMA S1 S2 S3
1
2
3
dst
LAMPIRAN XX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK

Model L3

LAPORAN FORMULIR PERKAWINAN ATAU RUJUK

KUA KECAMATAN …………………………….
BULAN ……………………………. 2018

No Nama Masuk Keluar Sisa No. Porporasi Ket.

Formulir
1 Model N ..
2 Model N ..
3 Model N ..
4 Model N ..
5 Model N ..
LAMPIRAN XXI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK

Model L4

LAPORAN PNBP PERKAWINAN ATAU RUJUK

KUA KECAMATAN …………………………….
BULAN ……………………………. 2018

Jumlah Tanggal Jumlah Tanggal

No Desa/Kel. Penyetor
Perkawinan Setor Setor Perkawinan
1
2
3
dst
LAMPIRAN XXII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK

Model L5

LAPORAN KURSUS CALON PENGANTIN

KUA KECAMATAN …………………………….
BULAN ……………………………. 2018

Memiliki sertifikat Suscatin

No Desa/Kelurahan Jumlah
Laki-laki wanita
Perkawinan
1
2
3
dst