Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
………………………..
Lampiran 222
KeputusanDirektur
Keputusan DirekturJenderal
JenderalBimbingan
BimbinganMasyarakat
MasyarakatIslam
IslamNomor
Nomor713
713Tahun
Tahun2018
2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model
Model N2
Kepada Yth.,
KepalaKBRI / KJRI / KUA Kecamatan Trucuk
di Trucuk
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami : ……………………………….dengan calon isteri : …………………………Pada
hari ……………tanggal ……………………jam : ………. WIB bertempat di: KUA Trucuk.
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Akte Kelahiran
5. Foto kopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=5 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
………………………………*) ………………………………*)
Lampiran 333
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun
2018
Model
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
………., ……………………….20.......
………………………………*) ………………………………*)
*)
Nama terang
Lampiran 444
KeputusanDirektur
Keputusan DirekturJendral
Jenderal Bimbingan
Bimbingan Masyarakat
Masyarakat Islam
Islam Nomor
Nomor 713
713 Tahun
Tahun 2018
2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinanatau Rujuk
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
ModelN4
Model
……….,………………..20…..
Ayah Ibu
………………………………*) ………………………………*)
*)
Nama terang
Lampiran 5
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun
2018
Model
KepadaYth.
Calon Pengantin / Wali
………………………………….
di ……………………………….
Dengan hormat, setelah di lakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
Saudara ……………………. Dengan Saudari ………………………., di beritahukan sebagai
berikut:
Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan
…………………...............
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan
berupa
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Wassalam,
Kepala / Penghulu
…………………………..*)
*)
Nama terang
Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N6
………..,………………..20….
KepalaDesa/Lurah
SARWONO,S.Pd
*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang
Lampiran VII
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun
2018
FORMULIR REKOMENDASI PERKAWINAN
Model N7
KepadaYth.,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan …………………
di ……………………….
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor19 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah
dating kekantor kami seorang laki-laki / perempuan :
Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
JenisKelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
NomorPaspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami
lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.
Kepala/Penghulu,
…………………………*)
*)
Nama terang