Kepada Yth.

KARAWANG, 03 Oktober 2019

Menteri Komunikasi dan Informatika RI
di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan/Universitas :
Alamat Domisili :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak
pidana kejahatan. (surat keterangan/ catatan kepolisian wajib dilengkapi setelah
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai PPPK Teknis).
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, anggota TNI/POLRI.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat dalam politik
praktis.
5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (surat keterangan wajib dilengkapi setelah dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir sebagai PPPK Teknis).
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
8. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
9. Bersedia mengabdi pada Kementerian Komunikasi dan Informatika Republik
Indonesia , LPP TVRI dan LPP RRI dengan tidak mengajukan pindah antar instansi
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT
PNS.
10. Bersedia bekerja dengan sistem shift, dimana hari Sabtu, Minggu dan hari libur
lainnya tetap masuk bekerja sesuai shift.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi
CPNS/PPPK Teknis Kominfo untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi CPNS/PPPK Teknis Kementerian Kominfo Tahun Anggaran 2023.
Atas perhatian Bapak Menteri diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

*Catatan:
Poin 10 pada surat pernyatan hanya ditulis khusus bagi pelamar formasi jabatan
yang mensyaratkan bekerja dengan sistem shift.