SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :.
Tempat, Tanggal Lahir :.
Jenis Kelamin :.
NIK :.
Pendidikan :.
Formasi yang dilamar :.
Jabatan yang dilamar :.
Unit Kerja Penempatan :.
Agama :.
Alamat Sesuai KTP :.
Alamat Email Yang Aktif :.
Nomor HP :.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PPPK, Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PPPK, PPPK, Calon PNS, PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga)
periode seleksi calon ASN sebelumnya;
6. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses
pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis dan tidak
terlibat organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
8. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan
formasi jabatan; E-MATERAI Rp 10.000,-
9. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pada
Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah pelamar
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar Penyandang
Disabilitas, dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah Sakit
Pemerintah (wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir);
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah yang
masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir);
11. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh Perangkat Daerah dan Unit Perangkat
Daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta;
12. Bersedia menerima sanksi tidak boleh melamar pada penerimaan ASN untuk 1 (satu)
periode berikutnya apabila telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi, kemudian karena
sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri setelah mendapat persetujuan
Nomor Induk PPPK;
13. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
(khusus untuk wanita) kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat; dan
14. Bersedia menerima sanksi digugurkan dan dibatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya baik
pada tahap Seleksi Administrasi, Seleksi Kompetensi dan/atau Pemberkasan PPPK
maupun diberhentikan dari PPPK oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, apabila
dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak
benar atau tidak sesuai dengan persyaratan pada saat melamar dan/atau berlawanan
dengan surat pernyataan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar
serta sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 09 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

( ........................................
)