SURAT PERNYATAAN 6 (ENAM) POIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Telepon :
Email :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku
setelah dinyatakan lulus sebagai Taruna / Taruni Politeknik Imigrasi (Poltekim) /
Politeknik Ilmu Pemasyarakatan (Poltekip) dan tidak pernah putus studi (DO) dari
Poltekim/Poltekip Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, atau pendidikan
kedinasan pemerintah lainnya;
2. Bersedia menerima sanksi apapun apabila mengundurkan diri/dikeluarkan dari
Poltekim/Poltekip Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia setelah menyelesaikan
pendidikan di Poltekim/Poltekip Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat
Adiktif lainnya yang melanggar ketentuan hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala sanksi yang diberikan kepada saya, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

..............., ...........................2023
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
10.000

………………..............………....