SURAT PERNYATAAN 6 (ENAM) POIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Telepon :
Email :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku setelah
dinyatakan lulus sebagai Taruna / Taruni *) Politeknik Imigrasi (Poltekim) / Politeknik Ilmu
Pemasyarakatan (Poltekip) *) dan tidak pernah putus studi (DO) dari
Poltekim/Poltekip Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, atau pendidikan kedinasan
pemerintah lainnya;
2. Bersedia menerima sanksi apapun apabila mengundurkan diri/dikeluarkan dari
Poltekim/Poltekip Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia setelah menyelesaikan
pendidikan di Poltekim/Poltekip Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat
Adiktif lainnya yang melanggar ketentuan hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dari pihak manapun dan
saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi yang diberikan
kepada saya, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

, 2023
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
10.000

………………..............………....