SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat (Orang Tua) :
Nomor Telepon :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku
setelah dinyatakan lulus sebagai Taruna Politeknik Ilmu Pemasyarakatan
(POLTEKIP) dan tidak pernah putus studi (DO) dari AKIP/POLTEKIP,
AIM/POLTEKIM, atau pendidikan kedinasan pemerintah lainnya;
2. Sanggup mengganti seluruh biaya selama mengikuti pendidikan apabila
mengundurkan diri/dikeluarkan dari Politeknik;
3. Bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan;
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ...........................2021
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
10.000

(………………………..)
*)
Pilih dan ketik salah satu