Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kualifikasi Pendidikan Yang
Digunakan Untuk Melamar :
Melamar Pada Jabatan : Polisi Kehutanan
Nomor Handphone :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:


1. Memiliki tinggi badan yaitu: cm *)
2. Tidak buta warna, tidak berkaca mata (minus/plus), dan tidak cacat badan.
3. Tidak pernah mengalami patah tulang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………………………….., ………………….. 2021

Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap) (Nama lengkap & Gelar sesuai kualifikasi


pendidikan yang dilamar)

*) isikan angka sesuai hasil pengukuran

Anda mungkin juga menyukai