SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA DENGAN INSTANSI LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan/ Jurusan /Peminatan :

Alamat :

dengan ini menyatakan saya tidak sedang terikat kontrak kerja dengan instansi mananpun.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya

dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari pernyataan ini
tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.

Bondowoso, 25 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

(............................................)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DAN
MENUNTUT GAJI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ummi Amanah

Tempat tanggal lahir : Bondowoso, 01 Mei 1989

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan/ Jurusan /Peminatan : D IV Kebidanan

Alamat :Perum Taman Mutiara Blok D3 - 18

dengan ini menyatakan saya tidak akan menuntut menjadi calon pegawai negeri sipil (CPNS)
dan menuntut gaji apabila diterima di Dinas Kesehatan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya

dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari pernyataan ini
tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.

Bondowoso, 17 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

( Ummi Amanah )
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DI TEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH PUSKESMAS

KABUPATEN BONDOWOSO

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan/ Jurusan /Peminatan :

Alamat :

dengan ini saya menyatakan bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Puskesmas Kabupaten
Bondowoso setelah dinyatakan lulus ujian atau setelah diangkat menjadi tenaga kontrak non
PNS Bidan Puskesmas dengan alasan apapun sampai selesainya masa kontrak.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya

dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari pernyataan ini
tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.

Bondowoso, 25 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan/ Jurusan /Peminatan :

Alamat :

dengan ini menyatakan saya tidak akan mengundurkan diri dari proses seleksi Tenaga
Kontrak Bidan Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso Tahun 2018 setelah dinyatakan lulus
ujian atau setelah diangkat menjadi Tenaga Kontrak Bidan dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya

dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari pernyataan ini
tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.

Bondowoso, 25 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

(............................................)