SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................
Tempat/Tanggal Lahir : ..............
Agama : Islam
Alamat : .............................
...........................
Nomor HP : ........................
Email : .........................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit
Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain dan seluruh wilayah Kabupaten Cianjur yang telah ditentukan oleh Instansi
Pemerintah;
6. Tidak akan menuntut untuk mengajukan Pindah Tugas / Mutasi selama masa
berlaku perjanjian kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja /
PPPK, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Cianjur , 22 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

( ......................................)