SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................
Tempat dan tanggal lahir : ..............................
Alamat : ..............................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan hukuman penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang berkekuatan hukum tetap dan/atau tidak sedang menjalani proses hukum;
2. Tidak sedang menjalani ikatan dinas/wajib kerja pada suatu institusi negara atau
swasta;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai ASN dan/atau pegawai
swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai ASN atau Calon ASN atau anggota POLRI atau anggota
TNI;
5. Tidak sedang menjalani ikatan dinas/wajib kerja pada suatu institusi negara atau
swasta;
6. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik;
7. Tidak terlibat politik praktis;
8. Tidak menjadi simpatisan dan/atau anggota dan/atau pengurus dari organisasi yang
dilarang di Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Institut Teknologi Bandung, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.........., .............................
2023

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 10.000,00

.....................................