Nomor : 44580/A.A3/KP.01.01/2023
Tanggal : 23 Desember 2023
SURAT PERNYATAAN
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Intansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
................., ......................
Yang Membuat Pernyataan
Meterai Rp10.000,00
(.......................................)