Nomor : 7802/A.A3/KP.01.01/2024
Tanggal : 8 Maret 2024
SURAT PERNYATAAN
nama :
tempat tanggal lahir :
agama :
alamat :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Intansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
................., ......................
Yang Membuat Pernyataan
MeteraiRp10.000,00
(.......................................)