FORMAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat KTP :
Nomor HP :
Email :
Dengan ini menyampaikan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan
taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta, atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha
Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
satuan kerja/unit di lingkungan Kementerian Dalam Negeri;
9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yang
dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
10. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang
dicabut status badan hukumnya; dan
11. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat
adiktif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………, ………… 2023

yang membuat pernyataan,

e-Materai tanda tangan

10.000
(Nama Lengkap)