SURAT MANDAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD
Tempat Tanggal Lahir : Jengki / 26-05-1979
Nomor NIK : 1107070107740167 
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gampong Mesjid Lam Ujong

Adalah sebagai Calon Keuchik Gampong Mesjid Lam Ujong Kecamatan

Indrajaya Kabupaten Pidie Periode tahun 2022-2028 dengan Nomor Urut 1
memberi mandat kepada :

Nama : MUSLEM ADUN

Tempat Tanggal Lahir : Mesjid Lam Ujong / 01-07-1970
Nomor NIK : 1107070107700215
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : GAMPONG MESJID LAM UJONG

Untuk menjadi saksi, mengamati proses pemungutan dan perhitungan

suara dalam pemilihan Calon Keuchik Gampong Mesjid Lam Ujong
Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie dari pukul 08.30 WIB s/d selesai

Demikian surat mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan seperlunya.

Mesjid Lam Ujong,12 Juli 2022

Penerima Mandat Pemberi Mandat

Muslem Adun MUHAMMAD