Nomor : Istimewa Sigli, 03 Juli 2019

Perihal : Mohon Pengambilan BPIH Tabungan

Kepada Yth:
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pidie
Di-
Sigli
Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Riski

Tempat/ Tgl. Lahir : Jurong Bale, 14-08-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1107081408900001
Tempat Tinggal : Jurong Bale Kec. Kb. Tanjong Kab. Pidie
HP : 08118881827

Bertindak selaku Ahli Waris/ Penerima Kuasa dari Ahli Waris Almarhum :

Nama : Usman Ahmad

Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. Porsi : 0100131189
BPS-BPIH : Bank Aceh Kantor Cabang Sigli

Pada kesempatan ini menyampaikan permohonan pengambilan BPIH Tabungan atas nama
almarhum tersebut diatas

Sebagai bahan pertimbangkan turut saya lampirkan :

1. Bukti Setor BPIH Asli
2. Surat keterangan Meninggal Dunia
3. Surat Keterangan Ahli Waris
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
6. Fotocopy Buku Tabungan Haji

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

MUHAMMAD RISKI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG JURONG BALE

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor : / / /2019

Keuchik Gampong Jurong Bale Kec. Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Usman Ahmad

Tempat/Tgl. Lahir : Kp. Asan, 05-12-1948
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Gampong Jurong Bale Kecamatan Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah terdaftar sebagai Penduduk Gampong Jurong Bale
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dan benar ianya telah meninggal dunia pada :
Hari/ Tanggal : Minggu, 17 Februari 2019
Pukul : 23.00 Wib
Akibat : Sakit
Tempat : di rumah Desa Jurong Bale Kec. Kb. Tanjong
dan telah dikebumikan ditempat Pemakaman Umum Gampong Jurong Bale Kecamatan
Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.
Demikian Surat Keterangan Meninggal ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Jurong Bale, 03 Juli 2019

Camat Kembang Tanjong Geuchik Gampong Jurong Bale

JAMALUDDIN, S.Sos RIDWAN

Pembina TK.I
NIP. 19620102 198603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG JURONG BALE

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / / /2019

Keuchik Gampong Jurong Bale Kec. Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Riski

Tempat/ Tgl. Lahir : Jurong Bale, 14-08-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1107081408900001
Alamat : Jurong Bale Kec. Kb. Tanjong Kab. Pidie
HP : 08118881827

Selaku Anak Kandung (Ahli Waris ) dari :

Nama : Usman Ahmad (alm)
Tempat/Tgl. Lahir : Kp. Asan, 05-12-1948
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
NIK : 1107080512480001
Alamat : Gampong Jurong Bale Kecamatan Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie
Benar yang namanya tersebut diatas adalah terdaftar sebagai Penduduk Gampong Jurong Bale
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dan benar ianya telah meninggal dunia ditempat
kediamannya pada hari : Minggu / 17 Februari 2019

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui Jurong Bale, 03 Juli 2019

Camat Kembang Tanjong Geuchik Gampong Jurong Bale

JAMALUDDIN, S.Sos RIDWAN

Pembina TK.I
NIP. 19620102 198603 1 006