PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KEMBANG TANJONG

GAMPONG KEUREUMBOK

SURAT KETERANGAN CACAT

Nomor: 034/ /KR/2019

Keuchik Gampong Keureumbok Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : FATIMAH KAOY

Tempat/Tgl. Lahir : Keureumbok, 01-07-1956
NIK : 1107084107560195
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Keureumbok Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Keureumbok Kecamatan
Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dan benar yang bersangkutan salah seorang penderita
Cacat/Kelumpuhan sejak Tahun 2013 s/d sekarang.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Keureumbok, 06 Mei 2019

Keuchik Gampong Keureumbok

NISFAN FAJRI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
GAMPONG KEUREUMBOK

SURAT KETERANGAN HILANG KTP

Nomor: 032/ /JR/2018

Keuchik Gampong Jareng Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : AHMAD KHOIRIN

Tempat/Tgl. Lahir : Taman Sari, 24-08-1983
NIK : 9171032408830006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Jareng Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Jareng Kecamatan
Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dan benar yang bersangkutan telah kehilangan Kartu Tanda
Penduduk Elektronik (E-KTP), diperkirakan hilang/tertingal di Bus pada saat perjalanan pulang
dari Lampung menuju Aceh,
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Jareng, 17 November 2018

Keuchik Gampong Jareng

AMRI SAGOB