Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Pengajuan KTA PPNI

    Diunggah oleh

    Urip Kudu Sabar
    61 tayangan9 halaman
    kartu tanda anggota ppni

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    kartu tanda anggota ppni

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    61 tayangan9 halaman

    Pengajuan KTA PPNI

    Diunggah oleh

    Urip Kudu Sabar
    kartu tanda anggota ppni

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 9

    FORMULIR PERMOHONAN PENCETAKAN KTA DPD PPNI KAB.

    JEMBER
    DPK PPNI : AMBULU

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : DIAN TUNGGUL SANTOSO, A.Md.Kep


    Tempat/ Tanggal Lahir : LUMAJANG / 8 MEI 1982
    NIRA : 35090201908
    Jabatan dalam OP PPNI : Anggota
    Instansi Tempat Kerja : UPT. Puskesmas Ambulu
    Alamat Rumah : Jl. Jambu Gang Mandiri RT 1 RW 11 Jember Lor - Patrang

    Dengan ini saya mengajukan permohonan pencetakan KTA ( Kartu Tanda Anggota ) PPNI dari DPD PPNI Kabupaten Jember.
    Sebagai lampiran kami sertakan :
    1. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm = 1 lembar

    Mengetahui Jember , 5 Juni 2017


    Ketua DPK AMBULU Pemohon

    SUGENG BUDIYONO, A.Md.Kep Dian Tunggul Santoso, A.Md.Kep


    NIRA : 35090202235

    FORMULIR PERMOHONAN PENCETAKAN KTA DPD PPNI KAB. JEMBER


    DPK PPNI : AMBULU
    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : RATNA DWI LESTARI, A.Md.Kep


    Tempat/ Tanggal Lahir : JEMBER / 01 DESEMBER 1983
    NIRA : 35090202194
    Jabatan dalam OP PPNI : Seksi
    Instansi Tempat Kerja : UPT. Puskesmas Ambulu
    Alamat Rumah :DSN. WATUKEBO RT. 03 RW.10 DESA ANDONGSARI KEC.AMBULU KAB.JEMBERJl. Jambu Gang Mandiri RT 1 RW
    11 Jemberlor - Patrang

    Dengan ini saya mengajukan permohonan pencetakan KTA ( Kartu Tanda Anggota ) PPNI dari DPD PPNI Kabupaten Jember.
    Sebagai lampiran kami sertakan :
    1. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm = 1 lembar

    Mengetahui Jember , 5 Juni 2017


    Ketua DPK AMBULU Pemohon

    SUGENG BUDIYONO, A.Md.Kep RatnaDwi Lestari, A.Md.Kep


    NIRA : 35090202235
    FORMULIR PERMOHONAN PENCETAKAN KTA DPD PPNI KAB. JEMBER
    DPK PPNI : AMBULU

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : HESTI SUCAHYANTI, A.Md.Kep


    Tempat/ Tanggal Lahir : JEMBER / 18 JULI 1993
    NIRA : 35090202095
    Jabatan dalam OP PPNI : ANGGOTA
    Instansi Tempat Kerja : UPT. Puskesmas Ambulu
    Alamat Rumah : DSN. TEGAL GAYAM RT. 005 RW.001 DESA KEMUNINGSARI KIDUL KEC.JENGGAWAH KAB.JEMBERJl. Jambu
    Gang Mandiri RT 1 RW 11 Jemberlor - Patrang

    Dengan ini saya mengajukan permohonan pencetakan KTA ( Kartu Tanda Anggota ) PPNI dari DPD PPNI Kabupaten Jember.
    Sebagai lampiran kami sertakan :
    1. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm = 1 lembar

    Mengetahui Jember , 5 Juni 2017


    Ketua DPK AMBULU Pemohon

    SUGENG BUDIYONO, A.Md.Kep HESTI SUCAHYANTI, A.Md.Kep


    NIRA : 35090202235
    FORMULIR PERMOHONAN PENCETAKAN KTA DPD PPNI KAB. JEMBER
    DPK PPNI : AMBULU

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : ANI HARTINI , A.Md.Kep


    Tempat/ Tanggal Lahir : JEMBER / 27 MEI 1980
    NIRA : 35090202226
    Jabatan dalam OP PPNI : ANGGOTA
    Instansi Tempat Kerja : UPT. Puskesmas Ambulu
    Alamat Rumah : DSN. DEMANGAN RT. 005 RW.010 DESA KESILIR KEC.WULUHAN KAB.JEMBERJl. Jambu Gang Mandiri RT 1 RW
    11 Jemberlor - Patrang

    Dengan ini saya mengajukan permohonan pencetakan KTA ( Kartu Tanda Anggota ) PPNI dari DPD PPNI Kabupaten Jember.
    Sebagai lampiran kami sertakan :
    1. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm = 1 lembar

    Mengetahui Jember , 5 Juni 2017


    Ketua DPK AMBULU Pemohon

    SUGENG BUDIYONO, A.Md.Kep ANI HARTINI, A.Md.Kep


    NIRA : 35090202235
    FORMULIR PERMOHONAN PENCETAKAN KTA DPD PPNI KAB. JEMBER
    DPK PPNI : AMBULU

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : ZAQI NOVEL, SKM


    Tempat/ Tanggal Lahir : JEMBER / 02 FEBRUARI 1973
    NIRA : 35090202227
    Jabatan dalam OP PPNI : ANGGOTA
    Instansi Tempat Kerja :KLINIK PT. IPMDMI PAITON PROBOLINGGO
    Alamat Rumah : DSN. DEMANGAN RT. 005 RW.010 DESA KESILIR KEC.WULUHAN KAB.JEMBERJl. Jambu Gang Mandiri RT 1 RW
    11 Jemberlor - Patrang

    Dengan ini saya mengajukan permohonan pencetakan KTA ( Kartu Tanda Anggota ) PPNI dari DPD PPNI Kabupaten Jember.
    Sebagai lampiran kami sertakan :
    1. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm = 1 lembar

    Mengetahui Jember , 5 Juni 2017


    Ketua DPK AMBULU Pemohon

    SUGENG BUDIYONO, A.Md.Kep ZAQI NOVEL, SKM


    NIRA : 35090202235
    FORMULIR PERMOHONAN PENCETAKAN KTA DPD PPNI KAB. JEMBER
    DPK PPNI : AMBULU

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : , A.Md.Kep
    Tempat/ Tanggal Lahir : JEMBER /
    NIRA : 35090202095
    Jabatan dalam OP PPNI : ANGGOTA
    Instansi Tempat Kerja : UPT. Puskesmas Ambulu
    Alamat Rumah : DSN. TEGAL GAYAM RT. 005 RW.001 DESA KEMUNINGSARI KIDUL KEC.JENGGAWAH KAB.JEMBERJl. Jambu
    Gang Mandiri RT 1 RW 11 Jemberlor - Patrang

    Dengan ini saya mengajukan permohonan pencetakan KTA ( Kartu Tanda Anggota ) PPNI dari DPD PPNI Kabupaten Jember.
    Sebagai lampiran kami sertakan :
    1. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm = 1 lembar

    Mengetahui Jember , 5 Juni 2017


    Ketua DPK AMBULU Pemohon

    SUGENG BUDIYONO, A.Md.Kep HESTI SUCAHYANTI, A.Md.Kep


    NIRA : 35090202235
    FORMULIR PERMOHONAN PENCETAKAN KTA DPD PPNI KAB. JEMBER
    DPK PPNI : AMBULU

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : , A.Md.Kep
    Tempat/ Tanggal Lahir : JEMBER /
    NIRA : 35090202095
    Jabatan dalam OP PPNI : ANGGOTA
    Instansi Tempat Kerja : UPT. Puskesmas Ambulu
    Alamat Rumah : DSN. TEGAL GAYAM RT. 005 RW.001 DESA KEMUNINGSARI KIDUL KEC.JENGGAWAH KAB.JEMBERJl. Jambu
    Gang Mandiri RT 1 RW 11 Jemberlor - Patrang

    Dengan ini saya mengajukan permohonan pencetakan KTA ( Kartu Tanda Anggota ) PPNI dari DPD PPNI Kabupaten Jember.
    Sebagai lampiran kami sertakan :
    1. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm = 1 lembar

    Mengetahui Jember , 5 Juni 2017


    Ketua DPK AMBULU Pemohon

    SUGENG BUDIYONO, A.Md.Kep HESTI SUCAHYANTI, A.Md.Kep


    NIRA : 35090202235
    FORMULIR PERMOHONAN PENCETAKAN KTA DPD PPNI KAB. JEMBER
    DPK PPNI : AMBULU

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : , A.Md.Kep
    Tempat/ Tanggal Lahir : JEMBER /
    NIRA : 35090202095
    Jabatan dalam OP PPNI : ANGGOTA
    Instansi Tempat Kerja : UPT. Puskesmas Ambulu
    Alamat Rumah : DSN. TEGAL GAYAM RT. 005 RW.001 DESA KEMUNINGSARI KIDUL KEC.JENGGAWAH KAB.JEMBERJl. Jambu
    Gang Mandiri RT 1 RW 11 Jemberlor - Patrang

    Dengan ini saya mengajukan permohonan pencetakan KTA ( Kartu Tanda Anggota ) PPNI dari DPD PPNI Kabupaten Jember.
    Sebagai lampiran kami sertakan :
    1. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm = 1 lembar

    Mengetahui Jember , 5 Juni 2017


    Ketua DPK AMBULU Pemohon

    SUGENG BUDIYONO, A.Md.Kep HESTI SUCAHYANTI, A.Md.Kep


    NIRA : 35090202235
    FORMULIR PERMOHONAN PENCETAKAN KTA DPD PPNI KAB. JEMBER
    DPK PPNI : AMBULU

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : , A.Md.Kep
    Tempat/ Tanggal Lahir : JEMBER /
    NIRA : 35090202095
    Jabatan dalam OP PPNI : ANGGOTA
    Instansi Tempat Kerja : UPT. Puskesmas Ambulu
    Alamat Rumah : DSN. TEGAL GAYAM RT. 005 RW.001 DESA KEMUNINGSARI KIDUL KEC.JENGGAWAH KAB.JEMBERJl. Jambu
    Gang Mandiri RT 1 RW 11 Jemberlor - Patrang

    Dengan ini saya mengajukan permohonan pencetakan KTA ( Kartu Tanda Anggota ) PPNI dari DPD PPNI Kabupaten Jember.
    Sebagai lampiran kami sertakan :
    1. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm = 1 lembar

    Mengetahui Jember , 5 Juni 2017


    Ketua DPK AMBULU Pemohon

    SUGENG BUDIYONO, A.Md.Kep HESTI SUCAHYANTI, A.Md.Kep


    NIRA : 35090202235

    Anda mungkin juga menyukai