JAPANFONDANTION

FORMULIRA1

KODE :35742931

NAMASEKOLAH : Kelompok Bermain(KB) MUSTIKA JABUNG

ALAMAT : Jl. DESA JABUNG,Kecamatan Jabung.

KEPALASEKOLAH : ENNANI, S.Pd.,

NPSN /NSM : 69862931

REKENINGBANK : 570101021733530

ALAMAT EMAIL : enaniaja2@gmail.com

NO.TELEPON YANG BISADIHUBUNGI : 085267563555

NAMABENDAHARASEKOLAH : EKA YURITA, S.Pd

NO.SKPENGANGKATAN/TANGGALSK : 420/005/SKP/KM/JB/2015.01 JUNI 2015

STATUSAKREDITASI : Belum Terakreditas

AKREDITASITAHUN : ----

STATUSAKUN BANK : Aktif

NAMAYAYASAN : PAUD MUSTIKA JABUNG

ALAMAT KANTORYAYASAN : Jl. Talang Jaya Dusun III RT/RW.003/003 Jabung lamtim

Jabung,12, Januari2017
KepalaSekolah

TanpaMaterai

ENNANI, S.Pd.,

Ket:Kode:3574/****(4dikitterakhirdari nomerNSPN)
JAPANFONDANTION FORMULIRA5

KODE : 35742931

NAMASEKOLAH : KB.MUSTIKA JABUNG

ALAMAT : Jl. Talang jaya jabung dusun III

KEPALASEKOLAH : ENNANI, S.Pd.,

NPSN /NSM : 69862931

REKENINGBANK : 570101021733530

NO.TELEPON YANG BISADIHUBUNGI : 085267563555

STATUSKEPEMILIKANTANAH : HIBAH

DESKRIPSIKEADAAN :

Menempati tanah HIBAH,Kondisi saat ini cukup baik,untuk pembelajaran ruang perpustakaan,laboratorium
belum ada dan kantor guru masih belum ada,Walaupun kondisi saat terbatas tetapi tingkat belajar anak dan
semangatnya sangat tinggi,

NAMAYAYASAN : Kelompok Bermain (KB) Mustika Jabung

ALAMAT KANTORYAYASAN : Jl. Talang jaya dusun III jabung lampung timur

Jabung 12, Januari2017

KepalaSekolah

TanpaMaterai

ENNANI, S.Pd.,
JAPANFONDANTION

FORMULIRA7

KODE : 35742931

NAMASEKOLAH : Kelompok Bermain (KB) MUSTIKA JABUNG

ALAMAT : Jl. Talang jaya dusun III jabung lampung timur

DESKRIPSIKEADAAN :

Menempati tanah HIBAH,Kondisi saat ini cukup baik,untuk pembelajaran ruang perpustakaan,laboratorium
belum ada dan kantor guru masih belum ada,Walaupun kondisi saat terbatas tetapi tingkat belajar anak dan
semangatnya sangat tinggi,

SOLUSIYANG DIAMBIL:

Tetap melakukan pembelajaran semaksimal mungkin walaupun belum ada ruang kantor dan
guru,perpustakaan,laboratorium sehingga tercipta pembelajaran yang kondusif dan harmonis antara guru
dan anak didik.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Jabung,12, Januari2017
KepalaSekolah

TanpaMaterai

ENNANI, S.Pd.,
 KELOMPOK BERMAIN (KB) MUSTIKA JABUNG
Central Office : Jalan. Talang Jaya Desa Jabung Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lam

DESA JABUNG KECAMATAN JABUNG KABUPATEN LAMPUNG TIM

Izin Operasional : 800/115/PIOP-01-PAUD/03-SK.02/2020
NPSN : 69862931KODE SEKOLAH : 35742931

SURATPERNYATAANTUNDUKPATUH

Yangbertandatangan di bawahini :

Nama : ENNANI, S.Pd.,

NIK : 1807034605790004

Tempat&Tgl. Lahir : JABUNG,06 MEI 1979

Jabatan : Kepala Sekolah

Lembaga : KELOMPOK BERMAIN (KB) MUSTIKA JABUNG

Alamatlengkap : Jl. Talang jaya dusun III jabung lampung timur

Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan serta syarat-syarat umum, syarat

administrasidansyarat-

syaratteknisyangtelahditentukandariJAPANFOUNDANTIONdalampelaksanaankegiatan Peningkatan Mutu

Pendidikan dan Pengadaan Sarana dan Prasarana Pendidikan yang dibiayaiolehJAPANFOUNDANTION.

DemikianSuratPernyataantundukinikamibuatdengansecarasadardansebenar-

benarnyaagardapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Jabung, 12 Januari2017
Kepala Sekolah

Materai

ENNANI, S.Pd.,

KELOMPOK BERMAIN (KB) MUSTIKA JABUNG

Central Office : Jalan.Talang jaya jabung Desa jabung Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung

DESA JABUNG KECAMATAN JABUNG KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Izin Operasional : 800/115/PIOP-01.PAUD/03-SK.02/2020
NPSN : 69862931KODE SEKOLAH : 35742931
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yangbertandatangan di bawahini :

Nama : ENNANI, S.Pd.,

Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : KELOMPOK BERMAIN (KB) MUSTIKA JABUNG
Alamatlengkap : Jl. Talang jaya dusun III Desa Adiluhur Kecamatan Jabung
No. HP : 085267563555
NIK : 18070346090004
Email : kobermustika070@gmail.com
Nomor Rekening : Bank : BRI Nomor Rekening : 570101021733530

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaandanaBantuanHibahdariYayasanJAPANFOUNDANTION.Apabiladikemudianhari,ataspenggunaa
n danabantuan dariYayasanJAPAN FOUNDANTIONtersebutdiatas
mengakibatkankerugianbagipemberihibahmakasayabersediadituntutpenggantiankerugiandimaksudsesuaid
enganketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan
sesuaidenganketentuanpadapenerimaanbantuanuntukkelengkapanadministrasidankeperluanpemeriksaana
parat pengawasfungsional.

DemikianSuratPernyataaninikamibuatdengansesungguhnya.

Jabung, 12 Januari2017
Kepala Sekolah

Materai

ENNANI, S.Pd.,
KELOMPOK BERMAIN (KB) MUSTIKA JABUNG
al Office : Jalan.Talang jaya jabung Desa jabung Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung

DESA JABUNG KECAMATAN JABUNG KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Izin Operasional : 800/115/PIOP-01.PAUD/03-SK.02/2020
NPSN : 69862931KODE SEKOLAH : 35742931
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yangbertandatangan di bawahini :

Nama : ENNANI, S.Pd.,

NIK : 1807034605790004

Tempat&Tgl. Lahir : Jabung,06 MEI 1979

Jabatan : Kepala Sekolah

Lembaga : KELOMPOK BERMAIN (KB) MUSTIKA JABUNG

Alamatlengkap : Jl. Talang jaya dusun III Jabung kabupaten lampung Timur

MenyatakansanggupmenjagakerahasiaandanakuntabilitaspihakpemberibantuanCSR
(CorporateSocialResponsibility).

Jabung, 12 Januari2017
Kepala Sekolah

Materai

ENNANI, S.Pd.,

KELOMPOK BERMAIN (KB) MUSTIKA JABUNG

Central Office : Jalan.Talang jaya jabung Desa jabung Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung

DESA JABUNG KECAMATAN JABUNG KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Izin Operasional : 800/115/PIOP-01.PAUD/03-SK.02/2020
NPSN : 69862931KODE SEKOLAH : 35742931
 SURATPERNYATAANBERSEDIADISURVEI
DANDIAUDITKELEMBAGAANNYA

Yangbertandatangan di bawahini :

Nama : ENNANI S.Pd.,

NIK : 1807034605790004

Tempat&Tgl. Lahir : Jabung,06 MEI 1979

Jabatan : Kepala Sekolah

Lembaga : KELOMPOK BERMAIN ( KB) MUSTIKA JABUNG

Alamatlengkap : Jl. Talang jaya dusun III Jabung kabupaten Lampung Timur

Menyatakan sanggup di survey dan diaudit kelembagaannya oleh pihak pemberi bantuan CSR,
(CorporateSocial Responsibility).

Jabung, 12 Januari2017
Kepala Sekolah

Materai

ENNANI, S.Pd.,