JAPAN FONDANTION

FORMULIR A1

Kode : 0247/2964
Nama Sekolah : Kelompok Bermain (KB) Melati
Alamat : RT/RW 009/004 Desa Gunung Raya Kecamatan
: Marga Sekampung
Kepala Sekolah : Tasripah, S.Pd
NPSN / NSM : 69862964
Rekening Bank : 5703-01-004735-53-3
Alamat Email : kobermelatignr@gmail.com
No. Telepon Yang Bisa Di Hubungi : 082372805244
Nama Bendahara Sekolah : Slamet
No. SK Pengangkatan / Tanggal SK : 420/12/SK/KB-ML/2017
Status Akreditasi : Terakreditasi
Akreditasi Tahun :-
Status Akun Bank : Aktif
Nama Yayasan : Yayasan Melati
Alamat Kantor Yayasan : RT/RW 009/004 Desa Gunung Raya Kecamatan
: Marga Sekampung

Gunung Raya, 28 Januari 2017

Kepala Sekolah

Tasripah, S.Pd

Ket : Kode : 0247/**** ( 4 dikit terakhir dari nomer NSPN )

JAPAN FONDANTION FORMULIR A5

Kode : 0256/2964
Nama Sekolah : Kelompok Bermain (KB) Melati
Alamat : RT/RW 009/004 Desa Gunung Raya Kecamatan
: Marga Sekampung
Kepala Sekolah : Tasripah, S.Pd
NPSN / NSM : 69862964
Rekening Bank : 5703-01-004735-53-3
No. Telepon Yang Bisa Di Hubungi : 082372805244
Status Kepemilikan Tanah : Milik Yayasan
Deskripsi Keadaan :
Menempati tanah hak milik dan masih ada sebidang tanah seluas 200 m 2.
Nama Yayasan : Yayasan Melati
Alamat Kantor Yayasan : RT/RW 009/004 Desa Gunung Raya Kecamatan
: Marga Sekampung

Gunung Raya, 28 Januari 2017

Kepala Sekolah

Tasripah, S.Pd
JAPAN FONDANTION

FORMULIR A7

Kode : 02561/2964
Nama Sekolah : Kelompok Bermain (KB) Melati
Alamat : RT/RW 009/004 Desa Gunung Raya Kecamatan Marga
: Sekampung
Deskripsi Keadaan :

Menempati tanah hak milik dan masih ada sebidang tanah seluas 200 m 2 yang belum ada bangunannya.
Kondisi saat ini cukup baik untuk kegiatan pembelajaran, ruang perpustakaan, laboratorium, dan kantor
guru yang belum ada, jumlah siswa saat ini ada 54 anak, jumlah guru 4 orang. Saat ini kesejahteraan guru
bersumber dari swadaya orangtua (wali murid). Dengan jumlah murid 54 anak dan 4 orang guru, masih
butuh tenaga tambahan pendidik (guru), walaupun kondisi yang sangat terbatas tapi tingkat belajar anak
dan semangatnya sangat tinggi.

Solusi yang di ambil :

Kondisi bangunan perlu untuk direhabilitasi sebagai solusi yang siambil pembelian tanah rehab bangunan
pembangunan ruang kelas baru dan ruang praktek.

Gunung Raya, 28 Januari 2017

Kepala Sekolah

Tasripah, S.Pd
 KELOMPOK BERMAIN MELATI
DESA GUNUNG RAYA KECAMATAN MARGA SEKAMPUNG
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR PROVINSI LAMPUNG
Alamat : RT/RW 009/004 Desa Gunung Raya Kecamatan Marga Sekampung. Kabupaten Lampung Timur.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tasripah, S.Pd

NIK : 1807246009770004
Tempat & Tgl. Lahir : Gunung Raya, 20 September 1977
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : Kelompok Bermain (KB) Melati
Alamat lengkap : RT/RW 009/004 Desa Gunung Raya Kecamatan Marga
: Sekampung

Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR (Corporate
Social Responsibility).

Gunung Raya, 28 Januari 2017

Kepala Sekolah

Materai

Tasripah, S.Pd
 KELOMPOK BERMAIN MELATI
DESA GUNUNG RAYA KECAMATAN MARGA SEKAMPUNG
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR PROVINSI LAMPUNG
Alamat : RT/RW 009/004 Desa Gunung Raya Kecamatan Marga Sekampung. Kabupaten Lampung Timur.

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tasripah, S.Pd

NIK : 1807246009770004
Tempat & Tgl. Lahir : Gunung Raya, 20 September 1977
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : Kelompok Bermain (KB) Melati
Alamat lengkap : RT/RW 009/004 Desa Gunung Raya Kecamatan Marga Sekampung

Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan serta syarat-syarat umum, syarat administrasi

dan syarat-syarat teknis yang telah ditentukan dari JAPAN FOUNDANTION dalam pelaksanaan kegiatan

Peningkatan Mutu Pendidikan dan Pengadaan Sarana dan Prasarana Pendidikan yang dibiayai oleh

JAPAN FOUNDANTION.

Demikian Surat Pernyataan tunduk ini kami buat dengan secara sadar dan sebenar-benarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Raya, 28 Januari 2017

Kepala Sekolah

Materai

Tasripah, S.Pd
 KELOMPOK BERMAIN MELATI
DESA GUNUNG RAYA KECAMATAN MARGA SEKAMPUNG
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR PROVINSI LAMPUNG
Alamat : RT/RW 009/004 Desa Gunung Raya Kecamatan Marga Sekampung. Kabupaten Lampung Timur.

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tasripah, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : Kelompok Bermain (KB) Melati
Alamat lengkap : RT/RW 009/004 Desa Gunung Raya Kecamatan Marga Sekampung
No. HP : 082372805244
NIK : 1807246009770004
Email : kobermelatignr@gmail.com
Nomor Rekening : Bank Rakyat Indonesia (BRI) 5703-01-004735-53-3

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan Hibah dari Yayasan JAPAN FOUNDANTION. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan
dana bantuan dari Yayasan JAPAN FOUNDANTION tersebut di atas mengakibatkan kerugian bagi pemberi
hibah maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Gunung Raya, 28 Januari 2017

Kepala Sekolah

Materai

Tasripah, S.Pd
 KELOMPOK BERMAIN MELATI
DESA GUNUNG RAYA KECAMATAN MARGA SEKAMPUNG
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR PROVINSI LAMPUNG
Alamat : RT/RW 009/004 Desa Gunung Raya Kecamatan Marga Sekampung. Kabupaten Lampung Timur.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI SURVEI

DAN DI AUDIT KELEMBAGAANNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tasripah, S.Pd

NIK : 1807246009770004
Tempat & Tgl. Lahir : Gunung Raya, 20 September 1977
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : Kelompok Bermain (KB) Melati
Alamat lengkap : RT/RW 009/004 Desa Gunung Raya Kecamatan Marga
: Sekampung

Menyatakan sanggup di survey dan diaudit kelembagaannya oleh pihak pemberi bantuan CSR,
(Corporate Social Responsibility).

Gunung Raya, 28 Januari 2017

Kepala Sekolah

Materai

Tasripah, S.Pd