LEMBAR OBSERVASI

PENILAIAN STRATIFIKASI UKS/M

1. Nama sekolah/madrasah : SMKS PERINTIS ADILUHUR

Jl. Raya Seragi Makmur Desa Adiluhur

2. Alamat sekolah/madrasah Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur
: Provinsi Lampung

3. Status sekolah/madrasah
: 1. Negeri 2. Swasta

Nomor Pokok Sekolah : 10814983

4.
Nasional (NPSN)

5. Nama Puskesmas Pembina : PUSKESMAS ADIREJO

Jl. Raya Seragi Makmur Desa Adirejo

6. Alamat Puskesmas Pembina : Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur
Provinsi Lampung

7. Nama Kab/Kota : Lampung Timur

PENILAI,
NO INDIKATOR MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA
1. Pendidikan 1. Adanya 1. Dipenuhinya 1. Dipenuhi 1. Dipenuhi
Kesehatan rencana strata minimal strata strata optimal
pembelajaran 2. Pendidikan standar 2. Penerapan
tentang Jasmani dan 2. Sekolah/ pendidikan
pendidikan Kesehatan madrasah karakter dan
kesehatan dilaksanakan 3. Sekolah/ keterampilan
2. Pendidikan secara madrasah hidup sehat
kesehatan ektrakulikuler melakukan 3. Adanya forum
dilaksanakan 3. Sekolah/ peregangan komunikasi
secara madrasah diantara jam pendidikan
kurikuler melaksanakan pelajaran konselor
3. Pendidikan literasi dengan 4. Pendidikan sebaya
jasmani materi kesehatan 4. Melibatkan
dilaksanakan kesehatan (kespro, orang tua
secara 4. Sekolah/ napza, dalam
kurikuler madrasah sanitasi, gizi) pendidikan
melaksanakan terintegrasi kesehatan
pembinaan dengan mata
kader pelajaran
kesehatan lain
5. Sekolah/
madrasah
melaksanakan
CTPS bersama
6. Sekolah
melaksanakan
sarapan
bersama
dengan gizi
seimbang
7. Sekolah
melaksanakan
kegiatan sikat
gigi bersama
Contoh Pendidikan Kesehatan 1. Pendidikan Kesehatan untuk satuan
dilaksanakan secara kurikuler pendidikan terdiri dari materi :
(intrakurikuler, ko kurikuler atau a. Gizi seimbang (gizi seimbang, jajanan sehat,
ekstrakurikuler) dll)
b. Kebersihan diri/personal hygiene (CTPS, sikat
gigi, dll) dan kesehatan lingkungan (jamban
sehat, pemberantasan sarang nyamuk,
kantin sehat, dll)
c. Kesehatan Reproduksi
d. PKHS/life skill/social skill/pendidikan
kesehatan jiwa sekolah/madrasah, internet
sehat
e. Pencegahan NAPZA termasuk rokok
f. Pencegahan kekerasan dan cedera
termasuk pencegahan bencana
g. Pencegahan penyakit tidak menular
h. Pencegahan IMS dan HIV AIDS
i. Pencegahan Covid-19, adaptasi kebiasaan baru)

Untuk TK/RA pendidikan kesehatan yang dimaksud

terdiri dari materi :
a. Gizi seimbang
b. Kebersihan diri/lingkungan
c. Pencegahan kekerasan, dll
 2. Materi yang diberikan disesuaikan
dengan prioritas daerah
3. Terdapat dokumentasi materi dan foto kegiatan

NO INDIKATOR MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA

2. Pelayanan Sekolah/ 1. Dipenuhinya 1. Dipenuhi 1. Dipenuhi
Kesehatan madrasah strata minimal strata strata
memfasilitasi 2. Sekolah/ standar optimal
Puskesmas madrasah 2. Sekolah/ 2. Sekolah/
melaksanakan melaksanakan madrasah madrasah
penjaringan pelayanan melaksanaka menindak
kesehatan dan P3K dan P3P n layanan lanjuti hasil
pemeriksaan 3. Sekolah/ konseling penjaringan
berkala madrasah 3. Kader dan
melibatkan kesehatan pemeriksaan
Puskesmas melakukan berkala
dalam konseling 3. Menurunnya
penanganan sebaya jumlah hari
rujukan jika tidak masuk
diperlukan sekolah/
4. Sekolah/ madrasah
madrasah karena sakit
membantu 4. Peserta didik
pemberian memiliki
tablet tambah status gizi
darah (TTD) baik
bagi remaja
putri

Contoh sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah berkoordinasi

memfasilitasi Puskesmas dengan Puskesmas
melaksanakan penjaringan 2. Membantu pelaksanaan minimal 1 kali/tahun
kesehatan dan pemeriksaan berkala 3. Sekolah/madrasah melakukan :
(khusus SD – SMA)  Penilaian status gizi : pengukuran TB & BB
 Pemeriksaan tekanan darah
 Memfasilitasi (menggandakan, membagi dan
mengumpulkan) kuesioner pemeriksaan
 Melakukan pemeriksaan tajam
penglihatan menggunakan snelen chart
 (Khusus SMA/SMA/MA) pengukuran lingkaran
perut
Untuk peserta didik :
4. Selama pembelajaran jarak jauh (daring)
kegiatan penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala sesuai protokol kesehatan
5. Bagi sekolah/madrasah yang buka pada masa
pandemic covid-19 dilakukan pemantauan
kesehatan bagi seluruh warga satuan
pendidikan sebelum memasuki
sekolah/madrasah dan dilakukan pemantauan
kesehatan secara visual selam KBM oleh Tim
Pelaksana UKS/M sekolah/madrasah
6. Selama adaptasi kebiasaan baru,
sekolah/madrasah bekerjasama dengan
puskesmas dalam melaksanakan deteksi dini
masalah kesehatan jiwa pad anak menggunakan
kuesioner.
NO INDIKATOR MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA
3. Pembinaan 1. Sekolah/ 1. Dipenuhinya 1. Dipenuhi 1. Dipenuhi
Lingkungan madrasah strata strata strata optimal
Sekolah dengan sumber minimal standar 2. Air Minum
Sehat air yang layak, 2. Sekolah/ 2. Sekolah/ disediakan
tersedia madrasah madrasah sekolah/
dilingkungan memiliki memanfaat madrasah
sekolah dan rasio sesuai kan 3. Sekolah/
cukup standar perkarangan madrasah
2. Sekolah/ permendik sekolah/ memiliki rasio
madrasah bud 24/2007 madrasah toilet sesuai
dengan tempat 3. Sekolah/ dengan dengan
cuci tangan madrasah menanam standar
dengan sabun memiliki tanaman Kepmenkes
dan air tempat obat dan 1429/2006
mengalir sampah pangan 4. Kantin telah
3. Sekolah/ yang 3. Sekolah/ mendapatkan
madrasah terpilah madrasah stiker tanda
memiliki toilet 4. Sekolah/ melakukan laik higine
dengen kondisi madrasah 3R (Reduce, sanitasi
baik dan memiliki Reuse, 5. Tersedia toilet
terpisah kantin sehat Recycle) Disabilitas
4. Sekolah/ 5. Sekolah/ 4. Tersedia 6. Sekolah/
madrasah madrasah toilet MKM madrasah
memiliki menerapkan (Manajemen bekerjasama
saluran KTR Kebersihan dengan
drainase Menstruasi) Puskesmas
5. Sekolah/ melakukan
madrasah pemeriksaan
memiliki kantin kualitas udara
6. Sekolah/ dan screening
madrasah siswa perokok
memiliki lahan 7. Sekolah/
atau ruang madrasah
terbuka hijau bekerjasama
7. Sekolah/ dengan pihak
madrasah lain untuk
memiliki tempat menyediakan
sampah yang bank sampah
tertutup 8. Sekolah/
8. Sekolah/ madrasah
madrasah melakukan
memiliki tempat kegiatan
pembuangan pengelolaan
sampah Tanaman
sementara Obat dan
yang tertutup pangan
9. Ruang kelas
dalam keadaan
bersih
10.Sekolah/
Madrasah
melaksanakan
pemberantasan
sarang nyamuk
11.Sekolah/
madrasah
memiliki aturan
KTR, KTN, KTK,
KTP
Contoh sekolah/madrasah memiliki 1. Toilet Sekolah/madrasah terpisah antara toilet
toilet dengan baik dan terpisah laki-laki dan toilet perempuan
2. Tersedia air bersih dan sabun
3. Tersedia tempat sampah tertutup
4. Toilet Sekolah/madrasah tidak licin dan
tidak terdapat genangan air
5. Toilet Sekolah/madrasah memiliki ventilasi
dan penerangan yang cukup
6. Kondisi toilet bersih dan tidak berbau
7. Saluran pembuangan menuju septic tank
dalam kondisi baik dan tidak bocor
8. Toilet bias dikunci
NO INDIKATOR MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA
4. Manajemen 1. Buku pegangan 1. Dipenuhinya 1. Dipenuhi 1. Dipenuhi
UKS kesehatan strata strata strata optimal
(buku UKS/M, minimal standar 2. Sekolah/
gizi seimbang, 2. Sekolah/ 2. Adanya madrasah
kespro, sanitasi, madrasah kemitraan melakukan
Napza dll) mengguna dengan pembinaan
2. Ada kan buku instansi dan
penanggung rapor terkait pengawasan
jawab UKS/M kesehatanku 3. Tersedia 3. Seluruh guru
3. Tersedia media 3. Sekolah/ sarana dan terorientasi
KIE kesehatan madrasah prasarana UKS/M
(alat peraga, melakukan sekolah/ 4. Sekolah/
poster dll) konsultasi madrasah madrasah
4. Tersedia sarana atau aman mengguna
prasarana koordinasi bencana kan rapor
olahraga dengan Tim kesehatan
5. Tersedia dana Pembina lingkungan
untuk kegiatan UKS/M dan kantin
UKS/M dan 4. Sekolah/
pemeliharaan madrasah
sanitasi sekolah/ memiliki
madrasah ruang
6. Terdapat UKS/M
kemitraan
dengan
Puskesmas
7. Terdapat
perencanaan
kegiatan
UKS/M di
sekolah/
madrasah
Contoh : ada penanggungjawab 1. Terdapat struktur organisasi UKS/M Sekolah/
UKS/M madrasah
2. Terdapat guru yang ditunjuk menjadi
penanggungjawab/Pembina UKS/M di
sekolah/madrasah
Petunjuk pengisian :
1. Lingkari poin yang sesuai dengan hasil pengamatan
2. Tambahkan catatan pada masing-masing poin (bila ada)
3. SK Tim Pelaksana UKS/M di sekolah, himbauan KTR, MoU, administrasi di
ruang UKS/M agar di cek
 INSTRUMEN PENILAIAN
STRATIFIKASI UKS/M

SEKRETARIAT TIM PEMBINA UKS/M

PROVINSI LAMPUNG