YAYASAN NAHDLATUL WATHON

“TK NAHDLATUL WATHON”

NO. STATISTIK: 102052425008 NPSN 70008047
Sekretariat: Jl. PTPN XII Gunung Gambir – Desa Jatiroto – Kec. Sumberbaru – Kab. Jember – No. HP. 082352494264 Kode POS 68156

Jember, 02 September 2021

Nomor : 421.1/65/310/70008047/IX/2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. BUPATI JEMBER
Lampiran : 1 exs. Di_
Perihal : Permohonan Usulan Dana Hibah JEMBER
Bantuan Insentif bagi GTT Satuan PAUD
Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ATMINAH, S.Pd.I
NIK : 3509036005840004
Alamat :Dusun Jatikoong RT.001 RW. 011 Desa Jatiroto
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember
Nomor HP. : 082352494264
Jabatan : Kepala
Nama Satuan PAUD :TK Nahdlatul Wathon
NPSN : 70008047
Alamat Satuan PAUD :Jl. PTPN XII Gunung Gambir Dsn. Jatiko’ong RT.001
RW.011 Desa Jatiroto Kec. Sumberbaru Kab. Jember
Dengan ini kami atas nama TK. NAHDLATUL WATHON mengajukan permohonan
usulan dana hibah bantuan insentif bagi GTT Satuan PAUD (TK, KB, TPA dan
SPS) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2021 sejumlah 2 (Dua) orang
sebagaimana daftar Nama GTT PAUD terlampir dengan kami sertakan
kelengkapan berkas/data pendukung sesuai kententuan.
Demikian surat permohonan dari kami,
atas perhatian dan perkenan Bupati Jember disampaikan terimakasih.

Mengetahui,
Ketua Yayasan Kepala
Nahdlatul Wathon TK. Nahdlatul Wathon

MOH. HAFIDZ HIDAYATULLAH ATMINAH, S.Pd.I

 YAYASAN NAHDLATUL WATHON
“TK NAHDLATUL WATHON”
NO. STATISTIK: 102052425008 NPSN 70008047
Sekretariat: Jl. PTPN XII Gunung Gambir – Desa Jatiroto – Kec. Sumberbaru – Kab. Jember – No. HP. 082352494264 Kode POS 68156

Cheklist Lampiran Kelengkapan Berkas/Data PendukungPermohonan Usulan

Dana Hibah Bantuan Insentif GTT Satuan PAUD (TK, KB, TPA dan SPS)
Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2021

Nama Satuan PAUD :TK. NAHDLATUL WATHON

NPSN : 70008047
Alamat :Jl. PTPN XII Gunung Gambir Dsn. Jatiko’ong RT.001 RW.011 Desa
Jatiroto Kec. Sumberbaru Kab. Jember

TERLAMPIR
NO. BERKAS USULAN / DATA PENDUKUNG
Ya Tidak
1. Profile Satuan PAUD (Dapodik)
2. SPTJM Kepala/Pengelola (Status Dapodik Satuan PAUD dan GTT PAUD)
3. Daftar Nama GTT PAUD yang di usulkan (sesuai data individu Dapodik) Induk
4. Surat Keterangan GTT PAUD Aktif di Satuan PAUD
Lampiran Berkas/Data Dukung Individu (set per GTT PAUD) :
5. Profile GTT PAUD (sesuai data individu Dapodik)
6. Foto Copy SK Pengangkatan Awal GTT PAUD (awal/terbaru)
7. Foto Copy SK Penugasan GTT PAUD di Satuan PAUD Induk (terbaru)
8. Foto Copy SK Pembagian Tugas Mengajar GTT PAUD di Satuan PAUD Induk (terbaru)
9. Foto Copy Ijazah Terahir
10. Sertifikat Diksar/Dikjut
Lampiran Berkas/Data Dukung Satuan PAUD
11. Foto Copy SK/Penetapan Penanggung Jawab dan Bendahara Satuan PAUD
12. Foto copy Buku Rekening Satuan PAUD
13. Foto copy KTP Kepala/Pengelola Satuan PAUD
14. Foto copy KTP Bendahara Satuan PAUD
15. Foto copy NPWP Lembaga/Satuan PAUD
16. Foto copy Ijin Operasional (aktif)
17. Foto copy MENKUMHAM

Jember, 02 September 2021

Kepala TK. Nahdlatul Wathon

ATMINAH, S.Pd.I
 DAFTAR NAMA USULAN BANTUAN DANA HIBAH INSENTIF BAGI GURU TIDAK TETAP (GTT)
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)KABUPATEN JEMBER TAHUN ANGGARAN 2021

Nama Satuan PAUD :TK. NAHDLATUL WATHON

NPSN : 70008047
Jumlah GTT PAUD : 2 (Dua) Orang
Nama GTT Tempat/Tgl. Pendidikan Tgl. Penetapan SK. Masa Kerja Jabatan/ Status Tugas
No. JK NIK.
PAUD Lahir Terakhir Pengangkatan Awal Th. Bln Penugasan Dapodik GTK Tambahan
.

1. ATMINAH Jember, P 3509036005840004 S1 PAI 01 Juli 2013 8 3 Guru Kelas Aktif Kepala Sekolah
20 Mei 1984 Rombel B

2. RISKI EKA Jember, P 3509035008870005 SLTA 01 Juli 2013 8 3 Guru Kelas Aktif Bendahara
AMALIYA 10 Agustus 1987 Rombel A

Jember, 02 September 2021

Kepala TK. Nahdlatul Wathon

ATMINAH, S.Pd.I
 YAYASAN NAHDLATUL WATHON
“TK NAHDLATUL WATHON”
NO. STATISTIK: 102052425008 NPSN 70008047
Sekretariat: Jl. PTPN XII Gunung Gambir – Desa Jatiroto – Kec. Sumberbaru – Kab. Jember – No. HP. 082352494264 Kode POS 68156

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 421.1/64/310/70008047/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ATMINAH, S.Pd.I

NIK : 3509036005840004
Alamat :Dsn. Jatiko’ong RT.001 RW. 011 Ds. Jatiroto Kec. Sumberbaru
Kab. Jember
Jabatan : Kepala
Nama Satuan PAUD :TK. Nahdlatul Wathon
NPSN : 70008047
Alamat Satuan PAUD :Jl. PTPN XII Gunung Gambir Dsn. Jatiko’ong RT.001 RW.011 Desa
Jatiroto Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember
Dengan ini menyatakan, bahwa :
1. Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) dan Data Periodik TK NAHDLATUL WATHON aktif
dan terdaftar/tercantum pada Aplikasi Managemen DAPODIKDASMEN Jenjang Satuan PAUD
(TK, KB, TPA dan SPS).
2. GTT PAUD terdaftar/tercantum pada managemen aplikasi DAPODIKDASMEN Jenjang Satuan
PAUD (TK, KB, TPA dan SPS) Induk.
3. GTT PAUDyang kami usulkan sesuai daftar nama terlampir pada berkas permohonan usulan
dana hibah bantuan Insentif bagi GTT PAUD yakni sejumlah 2 (Dua) orang.
4. GTT PAUD telah memenuhi masa kerja minimal1 (satu) tahun terhitung per 2 Januari 2020
sesuai Surat Keputusan (SK) Pengangkatan awal, Penugasan dan Pembagian Tugas
Mengajar.
5. GTT PAUD tidak bersetatusPegawai Negeri Sipil (PNS), Penerima TPP/Sertifikasi dan bukan
sebagai penerima tunjangan tetap/terus menerus/reguler dari sumber dana Provinsi/Pusat.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan jika dikemudian hari terdapat
ketidakbenaran atas pernyataan ini, saya siap bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Jember, 02 September 2021
Yang Menyatakan
Kepala TK Nahdlatul Wathon

ATMINAH, S.Pd.I