PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SEKOLAH DASAR NEGERI PANGGUNGREJO
KECAMATAN PANGGUNGREJO KOTA PASURUAN
Jl. Jend. S. Parman Telp. (0343) 423673. Email : uptsdnpanggungrejo@gmail.com

Pasuruan, 22 Januari 2022

No : ………………..
Lamp :
Hal : Usulan Perubahan/Penambahan/ Kepada :
Mutasi PTK Baru Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan c.q. Kabid Mutu Tenaga Pendidik
dan
Kependidikan
Di-
PASURUAN

Menindaklanjuti Permendikbud No. 79 Tahun 2015 tentang data pokok

pendidikan dan dalam rangka pemutakhiran data Pendidikan Tahun Ajaran 2021/2022,
dengan ini kami mengajukan tambahan/perubahan PTK Sekolah :
Nama : Deta Mettiyana, S.Pd
Tempat Tgl Lahir : Pasuruan, 02 Desember 1996
NIP :-
NUPTK : 7534774675130003
NIK : 3575034212960002
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan : .... Guru Tenaga Kependidikan
Alamat : JL. Trunojoyo No.28 Rt.01 Rw.01
Jenis Kepegawai : PNS/CPNS/PPPK/Kontrak/GTY/PTY/GTT/PTT
Jenis PTK : KS/Guru Kelas/Guru Mapel/Tenaga Administrasi/…….

Dengan ini pula kami lampirkan evaluasi kebutuhan antara lain *) :

1. Profil Sekolah
2. Evaluasi Kelebihan dan Kekurangan PTK
3. Bio Data PTK
4. SK Beban Mengajar
5. SK Pengangkatan PTK
6. KTP/KK
7. Ijazah
8. Surat Pernyataan bersedia dilembaga min 2 th
Demikian usulan PTK ini, untuk bisa dimasukkan/dirubah didalam DAPODIK
Atas perhatian dan kerjasama disampaikan terima kasih.

Pasuruan, 22 Januari 2022

Kepala UPT SDN Panggungrejo

Drs. SUTOMO,M.Pd
NIP. 19621303 198303 1 013......................................
Menyetujui,

Kepala Bidang/Tendik KK Datadik/Dapodikdasmen,

HAKIKI IMAWAN HIDAYAH, SH.MM SUTRISNO, SE

NIP. 19850524 2010011 0 13 NIP. 19760704 200801 1 015
................................. ..................................
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI PANGGUNGREJO
KECAMATAN PANGGUNGREJO KOTA PASURUAN
Jl. Jend. S. Parman Telp. (0343) 423673. Email : uptsdnpanggungrejo@gmail.com

Catatan *) : disesuaikan dengan kebutuhan

Lampiran

BIO DATA PTK

I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Deta Mettiyana, S.Pd
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
3. Tempat Lahir : Pasuruan
4. Tanggal Lahir : 02 Desember 1996
5. NIK : 3575034212960002
6. NUPTK : 7534774675130003
7. Agama : Islam
8. Nama Ibu Kandung : Titin Sunarmi
9. Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda
10. Email : detamettiyana902@gmail.com
II. DOMISILI
1. Propinsi : Jawa Timur
2. Kab/Kota : Pasuruan
3. Kecamatan : Bugul Kidul
4. Alamat : Jl. Trunojoyo No.28 Rt.01 Rw.01
5. Desa/Kelurahan : Tapaan
6. Kode Pos : 67129
III. KEPEGAWAIAN
1. Status Kepegawaian : GTT/PTT, GTY/PTY, CPNS/PNS/PPPK
2. NIP :-
3. Pangkat/Gol :-
4. Jenis PTK : Guru Mapel
5. Lembaga Pengangkat : Pusat/Daerah/Yayasan/Sekolah/Lainnya
6. No SK Pengangkatan : 800/009/423/102.37/2015
7. TMT Pengangkatan : 08 Juli 2015
8. Sumber Gaji : APBN/APBD/Yayasan/Sekolah/Lainnya.
9. Lisensi Kepala Sekolah : Sudah/Belum
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI PANGGUNGREJO
KECAMATAN PANGGUNGREJO KOTA PASURUAN
Jl. Jend. S. Parman Telp. (0343) 423673. Email : uptsdnpanggungrejo@gmail.com

IV. PENUGASAN
1. Kecamatan : Panggungrejo
2. Nama Sekolah : UPT SDN Panggungrejo
3. Status Penugasan : Sekolah Induk/Bukan Sekolah Induk
4. Nomor Surat Tugas : 800/55/423.102.37/2015
5. Tanggal Surat Tugas : 23 Juli 2015
6. TMT Tugas : 23 Juli 2015
7. 667
Pasuruan, 22 Januari 2022
PTK,

Deta Mettiyana, S.Pd

NIP. -

SYARAT DAN MEKANISME

I. USULAN PTK BARU

1. Surat Permohonan
2. Profil Lembaga
3. Evaluasi tentang kekurangan PTK
4. Bio Data PTK
5. SK Pengangkatan (Yayasan)
6. SK Beban Mengajar/Tugas Mengajar (KS)
7. FC KTP/KK
8. FC Ijazah terakhir
9. SuratPernyataan Kesanggupan berasa dilembaga minimal 2 tahun sejak dimasukkan ke
DAPODIK
10. Untuk sek SWASTA status PTK PTY/GTY

Catatan : setelah melakukan usul untuk lakukan syncron di DAPODIK

 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI PANGGUNGREJO
KECAMATAN PANGGUNGREJO KOTA PASURUAN
Jl. Jend. S. Parman Telp. (0343) 423673. Email : uptsdnpanggungrejo@gmail.com