PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 4 PURWOREJO
Jalan Jendral Urip Sumoharjo No.62 Purworejo Telepon/Fax (0275) 321126
KodePos 54111
Website :www.smpn4pwrj.sch.id email : info@smpn4pwrj.sch.id

Purworejo, ...................... 2018

Nomor : ........... Kepada,
Lampiran : ........ lembar Yth. Kepala Dindikpora
Perihal : Surat Permohonan cq. KK DATADIK Kabupaten Purworejo
Tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik di Purworejo

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala
Dindikpora Kabupaten Purworejo melalui KK DATADIK Kabupaten Purworejo untuk melakukan
tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik SMP Negeri 4 Purworejo atas nama:
Nama : Sri Lestari, S.Pd.I
Tempat, Tgl. Lahir :
NIK :
Agama :
Ijazah terakhir :
Jurusan / Tahun Lulus :
Jabatan : Staf TU

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Formulir Isian Data PTK Dapodik.
2. Fotocopi SK Pengangkatan dari Kepsek / Ketua Yayasan .
3. Fotocopi SK Pembagian Tugas.
4. Fotocopi Ijazah/Akta terakhir.
5. Fotocopi KTP.
6. Fotocopi Kartu NUPTK (bagi yang sudah punya)

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

Yosiyanti Wahyuningtyas, M.Pd.

NIP 19650527 198703 2 007
Tembusan :
1. Arsip