PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN KALIREJO BANGIL
Jl. Bader No. 267 A Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan, Kode Pos 67153
Telp.(0343) 6751416 E-mail: sdn.xrejo1@gmail.com

Pasuruan, 28 Agustus 2020

Kepada
Nomor : 421.2/52/424.071.01.1.11/2020 Kepala Dinas Pendidikan
Yth.
Sifat : Penting Kabupaten Pasuruan
Lampiran : - di
Perihal : Permohonan Mutasi Sekolah PASURUAN
Induk PTK Pada Sistem Dapodik

Bersama ini kami mengajukan permohonan Mutasi Sekolah Induk PTK pada
Sistem Dapodik atas nama :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Ijazah Terakhir :/
Jenis Tugas :
Sekolah asal / NPSN :/
Sekolah tujuan / NPSN :/
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Surat menerima Induk Sekolah Tujuan
2. Surat Melepas Induk Sekolah Asal
3. SK Pengangkatan di Sekolah Induk baru
4. SK Pembagian Tugas/SK Penugasan Sekolah Induk Baru/Mutasi
5. Fotocopy KTP
6. Fotocopy Ijazah Terakhir

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya disampaikan

terima kasih.

Kepala SDN Kalirejo Bangil

Dra. LILIK NURLAILAH

Pembina Tk. I
NIP 19640424 198504 2 001