PENGAJUAN PEMBUATAN

SURAT IZIN MEMIMPIN

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM ANTASSALAM

SMP IKO ANATA PUTRA

KP. PONDOK TISUK DESA BALEKAMBANG KEC. NAGRAK KAB. SUKABUMI
 SMP IKO ANATA PUTRA
TERAKREDITASI “A” (SANGAT BAIK) NO : 02.00/273/BAP-SM/SK/X/2016
NSS : 202020613114 /NPSN : 20247025
Alamat : Jl. Pondok Tisuk Desa Balekambang Kec. Nagrak Kab. Sukabumi

No : 048/SMP.IAP/I/2022
Lampiran :
Perihal : surat pijaman barang

Kepada
Yth
Ketua OPPMA
Di
Tempat.

Asslamualaikum Wr.Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Pondok Pesantren Antassalam
Alamat : Kp. Pondok Tisuk Desa Balekambang Kec. Nagrak
Kabupaten Sukabumi Jawa Barat

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk meminjam barang

1. Photo Copy SK Pengangkatan dari Yayasan
2. Photo Copy SK Pendirian Sekolah
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)
4. Photo Copy SK Akreditasi
5. Photo Copy Ijazah terakhir
6. Surat pernyataan pelaksanaan KBM
7. Surat pernyataan bersedia menaati peraturan dan ketentuan perundangan yang
berlaku
8. Photo Copy Surat Izin memimpin tahun kemarin

Demikian permohonan ini agar mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya. Atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Nagrak, 04 Januari 2022

Ketua Yayasan Pendidikan Islam Antassalam Pemohon,
Drs. H. Acep, M.Pd Dihaqushobirin, S.Pd

SMP IKO ANATA PUTRA

TERAKREDITASI “A” (SANGAT BAIK) NO : 02.00/273/BAP-SM/SK/X/2016
NSS : 202020613114 /NPSN : 20247025
Alamat : Jl. Pondok Tisuk Desa Balekambang Kec. Nagrak Kab. Sukabumi

SURAT PERNYATAAN KBM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. Acep, M.Pd

Jabatan : Ketua Yayasan Pendidikan Islam Antassalam
Nagrak Sukabumi
Alamat : Kp. Cipanengah Desa Cibodas Kec. Bojonggenteng
Kabupaten Sukabumi Jawa Barat

Dengan ini menerangkan bahwa pelaksanaan KBM SMP Iko Anata Putra Nagrak Sukabumi
dilaksanakan pada pagi hari mulai pukul 07.15 s/d 13.30 tempat di SMP Iko Anata Putra
Jl.Pondok Tisuk Desa Balekambang Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi, status tanah
dan bangunan milik pribadi.
Demikian surat ini kami buat agar menjadi maklum.

Nagrak, 04 Januari 2023

Ketua Yayasan Pendidikan Islam Antassalam,

Drs. H. Acep, M.Pd

 SMP IKO ANATA PUTRA
TERAKREDITASI “A” (SANGAT BAIK) NO : 02.00/273/BAP-SM/SK/X/2016
NSS : 202020613114 /NPSN : 20247025
Alamat : Jl. Pondok Tisuk Desa Balekambang Kec. Nagrak Kab. Sukabumi

SURAT PERNYATAAN

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : Dihaqushobirin, S.Pd

Alamat : Kp. Pondok Tisuk Desa Balekambang Kec. Nagrak
Kabupaten Sukabumi Jawa Barat

Menyatakan bersedia untuk menaati segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
dan melaksanakan tugas sesuai dengan yang diberikan.
Demikian pernyataan ini, untuk melengkapi persyaratan izin memimpin sekolah swasta.

Nagrak, 04 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Dihaqushobirin, S.Pd
 SMP IKO ANATA PUTRA
TERAKREDITASI “A” (SANGAT BAIK) NO : 02.00/273/BAP-SM/SK/X/2016
NSS : 202020613114 /NPSN : 20247025
Alamat : Jl. Pondok Tisuk Desa Balekambang Kec. Nagrak Kab. Sukabumi

No : 055/SMP.IAP/II/2023
Lampiran :
Perihal : Permohonan

Kepada :
Yth Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat.

Asslamualaikum Wr.Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dihaqushobirin, S, Pd
Alamat : Kp. Pondok Tisuk Desa Balekambang Kec. Nagrak
Kabupaten Sukabumi Jawa Barat

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk menjalankan tugas sebagai Kepala Sekolah
di SMP Iko Anata Putra Nagrak. Bersama ini pula saya lampirkan :
1. Photo Copy SK Pengangkatan dari Yayasan
2. Photo Copy SK Pendirian Sekolah
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)
4. SK Akreditasi
5. Photo Copy Ijazah terakhir
6. Surat pernyataan pelaksanaan KBM
7. Surat menaati peraturan dan ketentuan perundangan yang berlaku
8. Surat izin memimpin tahun sebelumnya

Demikian permohonan ini agar mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya. Atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Nagrak, 04Januari 2023

Mengetahui
Ketua Yayasan Pendidikan Islam Antassalam, Pemohon,
Dr. KH. Acep, M.Pd Dihaqushobirin, S.Pd