``

PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL

PONDOK PESANTREN
SULTHAN BARUNA

Alamat : Jalan Kebonkopi Desa Cisalak Kecamatan Cidaun Kab. Cianjur

Provinsi Jawa Barat Kode Pos 43275
Telp. 085723806690
@ 2019
``

YAYASAN SULTHAN BARUNNA WIJAYA

PONDOK PESANTREN SULTHAN BARUNA
Jl. Kebonkopi Desa Cisalak Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur 43275
Email : ponpessulthsnbaruna2018@gmail.com/ponpessulthanbaruna@yahoo.com

Nomor: : 012/422/PSB-001/07/2019 Cianjur,15 Juli 2019

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Izin Operasional Pondok
Pesantren

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cianjur
Di – Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Izin Operasional Pondok
Pesantren dengan data sebagai mana dokumen pengusulan terlampir sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Izin Oprasional Pondok Pesantren;
2. Asli Surat Pernyataan;
3. Asli Surat Keterangan Domisili dari Kantor Kelurahan/Desa sesuai dengan kedudukan
pesantren;
4. Asli Surat Rekomendasi dari Kantor Urusan Agama Kecamatan sesuai dengan kedudukan
pesantren;
5. Salinan Bukti Kepemilikan tanah milik atau wakaf sesuai kedudukan pesantren;
6. Salinan Akta Notaris Yayasan (hanya jika menyelenggarakan pendidikan lain selain
pendidikan pesantren);
7. Salinan Keputusan Pengesahan Akta Notaris Yayasan (hanya jika menyelenggarakan
pendidikan lain selain pendidikan pesantren);
8. Salinan nomor pokok wajib pajak (NPWP) hanya jika menyelenggarakan pendidikan lain
selain pendidikan pesantren).
Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk di lakukan verifikasi dan validasi terhadap
usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren

KOSWARA, S.Pd, M.Pd

``
 YAYASAN SULTHAN BARUNNA WIJAYA
PONDOK PESANTREN SULTHAN BARUNA
Jl. Kebonkopi Desa Cisalak Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur 43275
Email : ponpessulthsnbaruna2018@gmail.com/ponpessulthanbaruna@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : KOSWARA, S.Pd, M.Pd
Jabatan : Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren SULTHAN BARUNA
Menyatakan untuk berkomitken :
1. Menyelenggarakan Pondok Pesantren dengan menjungjung tinggi dan mengmbangkan nilai-
nilai Islam rahmatan lil alamin dengan menjungjung tinggi nilai-nilai Pancasila, Undang-
undang Dasar 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, Keadilan,
Tolerensi, Kemanusian, Keikhlasan, Kebersamaan, dan nilai-nilai luhur lainnya, dalam rangka
pencapaian tujuan umum Pesantren yang sejalan dengan Visi, Misi, dan tujuan
pembangunan Nasional; dan
2. Mengupayakan dan mempertahankan pemenuhan unsur Pesantren (arkanul ma’had) dan
jiwa atau karakteristik Pesantren (ruhul ma’had) sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Jika dikemudian hari ternyata Pesantren yang kami kelola melanggar komitmen dalam surat pernyataan
ini maka kami siap atas konsekuensi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur 15 Juli 2019

Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren

KOSWARA, S.Pd, M.Pd

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIANJUR
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CIDAUN
JL. Pelabuha Jayanti No. 17 Cidaun, Kab. Cianjur 43275
kuacidaun@gmail.com

Nomor : B.49/kua.10.07. 16/pw.16/07/2019 Cidaun, 16/07/2019

Lampiran: -
Hal : Rekomendasi Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cianjur
Di
Cianjur

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses

dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari:

Nama Yayasan : Yayasan Sulthan Baruna Wijaya
Nama Pesantren : Ponpes Sulthan Baruna
Nama Pimpinan Pesantren : Koswara, S.Pd, M.Pd
Alamat Pesantren : Jl. Kebonkopi, Desa Cisalak, Kec. Cidaun, Kab.
Cianjur

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi pondok pesantren

dan benar adanya, maka kami merekomendasi agar pondok pesantren
sebagaimana tersebut di atas dapat diberikan izin operasional oleh Kementerian
Agama.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Cidaun

...............................................
NIP :

Tembusan:
1. Pondok pesantren yang bersangkutan.
2. Arsif
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIDAUN
KANTOR KEPALA DESA CISALAK
Jl. Raya Cidaun – Sindangbarang Km 12 Kode Pos 43275 HP.085721570055
Email: desacisalak01@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI:

Nomor:474.1/155/VII/Pem/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : A. Rustandi Wijaya

Jabatan : Kepala Desa Cisalak

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama pesantren : Ponpes Sulthan Baruna

Nama pimpinan pesantren : Koswara, S.Pd, M.Pd
Alamat pesantren : Jl. Kebonkopi, Desa Cisalak, Kec. Cidaun
Kab. Cianjur

Benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Cisalak

A.Rustandi Wijaya

Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat.
2. Pondok pesantren yang bersangkutan.
3. Arsif
 DAFTAR KITAB YANG DIKAJI
DI PONDOK PESANTREN …………………………………..

NO. NAMA KITAB NAMA PENGARANG NAMA GURU/USTAD KET.

1.
2.
3
4.
5.
DS
T

Cianjur, ...... ............... ......... ….. 20……

Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren

______________________