YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH

RANDEGAN LINGGASIRNA SARIWANGI TASIKMALAYA

Nomor
: 001/Al-Waahidiyyah
2015
Lampiran : 1 (Satu) Bundel
Hal
: Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren

Linggasirna,

Kepada Yang Terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tasikmalaya
Di
Tasikmalaya
Assalamuaalaikum wr. Wb
Salam silatuhrahmi kami sampaikan, semoga bapak/ibu senantiasa sukses dalam
menjalankan aktivitas sehari-hari.
Menindaklanjuti surat edaran tentang pemuktakhiran izin operasional pondok pesantren
dari kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya, bersama ini disampaikan
permohonan pemutakhiran izin operasional untuk :
Nama Pesantren

: Al-WAAHIDIYYAH

Alamat Pesantren

: Kp. Randegan Rt. 009/Rw.002 Desa Linggasirna

Kecamatan Sariwangi
Kabupaten Tasikmalaya
Nama Pimpinan Pesantren
Nama Kontak Person

: APIP MUPLIH MUHAJIR

: .......................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Fotokopi izin operasional pondok pesantren terakhir ;

Fotokopi akta notaris yayasan/pesantren;
Fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP ) yayasan/pesantren;
Fotokopi bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf yang sah atas nama
yayasan/pesantren ;
Profil dan susuna pengurus yayasan ( jika pesantren di bawah stuktur yayasan);
Surat pernyataan bermaterai RP. 6.000,
Formulir permohonan pemutakhiran izin operasional;
Profil dan susuna pesantren yang memenuhi kelengkapan pesantren yang terdiri
atas :
a. Nama kyai/ajengan/ustad:
b. Nama santriyang mukin di pesantren, minimal 15 (lima belas) orang.
c. Kondisi banguna atau asrama;
d. Kondisi dan penggunaan bangunan masjid/mushalla; dan
e. Nama nama kitab yang dikaji.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan harapan kiranya
Bapak/ibu dapat mengabulkannya.
Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Pimpinan Pondok Pesantren

APIP MUPLIH MUHAJIR

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH

RANDEGAN LINGGASIRNA SARIWANGI TASIKMALAYA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 02/AL-WAAHIDIYYAH/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : APIP MUPLIH MUHAJIR
Jabatan
: Pimpinan Pondok Pesantren
Alamat Pesantren

: Kp. Randegan Rt. 009/Rw.002 Desa Linggasirna Kecamatan

Sariwangi
Kabupaten Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menjungjung tingi nilai- nilai
keindonesia, kebangsaan, kenegaraandan persatuan yang didasarkan atas
negara kesatuan republik indonesia, pancasila, Uud 1945, dan bhineka
tunggal ika;
2. Surat penyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
kelengkapan berkas permohonan pemutakhiran izin operasional pondok
pesantern;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran izin
operasional pondok pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan
pemalsuaan apapun;
4. Jiak dikemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas
surat penyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin opersional pondok
pesantren dan sanksi lainnya sesuai peraturan peundang undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Pimpinan Pondok Pesantren

Materai 6000

APIP MUPLIH MUHAJIR

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH

RANDEGAN LINGGASIRNA SARIWANGI TASIKMALAYA
Kepada Yang Terhormat
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Tasikmalaya
Di
Tempat

FORMULIR PERMOHONAN PEMUTAKHIRAN

IZIN OPERASIONAL PONDOK PESANTREN
Yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan pemutakhiran izin
operasional pondok pesantren dengan identitas sebagai berikut :

N
o.
A.

ASPEK
INDENTITAS YAYASAN :
Nama Yayasan
Nama Pimpinan Yayasan
Mulai Berdiri
(tanggal/bulan/tahun)
Alamat Lengkap
Nomor Pokok Wajib Pajak
Akta Notaris Yayasan

B.

JAWABAN
PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH
APIP MUPLIH MUHAJIR
08 MEI 1995
Kp. Randegan Rt. 009/Rw.002 Desa
Linggasirna Kecamatan Sariwangi
31.687.610.1-425.000

INDENTITAS PONDOK
PESANTREN
Nama Pondok Pesantren
Nama Pimpinan Pondok
Pesantren
Mulai Beroperasi
(Tanggal/Bulan/Tahun)
Alamat Lengkap

AL-WAAHIDIYYAH
APIP MUPLIH MUHAJIR
08 MEI 1995
Kp. Randegan Rt. 009/Rw.002 Desa
Linggasirna Kecamatan Sariwangi

Nomor Pokok Wajib Pajak

Akta Notaris Pondok Pesantren

ASPEK ASPEK PONDOK

PESANTREN
1. Nama Kyai/ Pengasuh
Pesantren
2. Jumlah Ustadz
3. Jumlah Santri Mukim

APIP MUPLIH MUHAJIR

6 Orang
20 orang

4. Jumlah Santri Yang Tidak

Mukim
5. Jumlah Asrama/Pondok
6. Luas Mesjid Pesantren
7. Luas Musholla Pesantren
8. Bidang Ilmu Dan Kitab Yang
Diajarkan Pesantren
a) Bidang Ilmu Fiqih

40 orang
2 lokal

1. Kitab SAFINAH
2. Kitab TAQRIB
3. Kitab FATUL MUIN

N
O.

ASPEK
b) Bidang ilmu Tauhid
c) Bidang Ilmu TASAUF
d) Bidang Ilmu Tafsir
e) Bidang Ilmu Alat
f) Bidang Ilmu Qiroat & Tajwid

JAWABAN
Kitab Tijan
Kitab Sanusi
Kitab Johar Tauhid
Kitab Hikam
Kitab Minhajul Abidin
1. Kitab TAFSIR JALALEN
2.
3.
1. Kitab Jurumiyah
2. Kitab Sorof
3. Kitab Al-Fiyah
1. Kitab TAJWID PRAKTIS
2. Kitab DIKTAT
3.

Layanan Pendidikan
C

Lainnya :
1. Lembaga Pendidikan Usia Dini
Nama Lembaga
Jumlah Siswa

1. TKQ Miftahul khoir

50 orang

2. Lembaga Pendidikan Tingkat

SD/MI/Paket A
Nama Lembaga
Jumlah Siswa

TPQ-TQA MIFTAHUL KHOIR

150 orang

3. Lembaga Pendidikan
SMP/Mts/ Paket B
Nam Lembaga
Jumlah Siswa

MAJLIS TALIM ALWAHIDIYAH

10 orang

4. Lembaga Pendidkan Tingkat

SMA/MA/Paket C
Nama Lembaga
Jumlah Siswa
Pimpinan Pondok Pesantren

APIP MUPLIH MUHAJIR

....... orang

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH

RANDEGAN LINGGASIRNA SARIWANGI TASIKMALAYA

PROFIL PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH

A. PROFIL PONDIK PESANTREN
a. Nama Pondok Pesantren
b. Nama Yayasan
c. Alamat

: AL-WAAHIDIYYAH
: PONDOK PESANTREN AL WAAHIDIYYAH
: Kp. Randegan Rt. 009/Rw.002 Desa Linggasirna

Kecamatan
Sariwangi Kabupaten Tasikmalaya

d. Tahun Berdiri
: 1995
e. Nomor Statistik Pondok Pesantren
: ................................................................
f. Status Bangunan dan Tanah
: Milik Yayasan
B. PROFIL YAYASAN
a. Nam Yayasan
b. Tahun Berdiri
c. Akta Pendirian

: PONDOK PESANTREN AL WAAHIDIYYAH

: 1995
: 22 Oktober 2010
No 178
d. Akta PAD
: ...............................................................
...............................................................
e. Satuan Pendidikan Yang di Kelola
: a. TKQ
b. TPQ
c. TQA
d. ...........................................................
e. ...........................................................
C. SUSUNAN PENGURUS PONDOK PESANTREN
Pengasuh / Pimpinan Pondok Pesantren : APIP MUPLIH MUHAJIR
Sekretaris Umum
:
Bendahara Umum
: Oneng Nasibah
Dewan AWAN
: ...............................................................
...............................................................
Bidang-bidang
a. Pendidikan dan Dakwah
: ...............................................................
b. Ekonomi dan Sarana
: ...............................................................
c. Stabilitas Pondok Pesantren
: ...............................................................
d. Humas
: ...............................................................
e. Pengembangan Minat Bakat Santri
: ...............................................................
Wali Asrama
a. Asrama Putra
: ...............................................................
b. Asrama Putri
: ...............................................................
D. SUSUNAN PENGURUS YAYASAN
Dewaan Pembina
: H. MOHAMMAD HALIM NASRUDIN
Pengawas
: WATI RAHMAWATI
Pengurus Harian
Ketua
: APIP MUPLIH MUHAJIR

Sekretaris
Bendahara
Seksi Seksi
Dakwah dan Keagamaan

: Raden Bambang Ekalaya Saputra

: Oneng Nasibah

: .............................................................
.............................................................
.............................................................
Pendidikan
: .............................................................
.............................................................
.............................................................
Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana : .............................................................
.............................................................
Humas
: .............................................................
.............................................................
Pemberdayaan Ekonomi
: .............................................................
.............................................................
Sosial Kemasarakatan
: .............................................................
.............................................................

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH

RANDEGAN LINGGASIRNA SARIWANGI TASIKMALAYA

DAFTAR SANTRI
PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH
N
o

Nama

L/P

Tempat & Tgl Lair

Alamat

ILHAM

Tasikmalaya,
2/1/1995

Tasikmalaya

Bayu

Spa, 14/06/1998

Tasikmalaya

Rahman

Nijam

Rifki

Hadi

Rohmatutib

Hajib M Ridho

Idah

Wina

Yuli

Ade siti

Sephiya

Sintia

Yulia

Fina

Mutia

Febri M

1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8

Tasikmalaya,22/0
9/98
Tasikmalaya,
08/07/96
Tasikmalaya, Juni
1998
Tasikmalaya,april
1996
Tasikmalaya,10/1
2/94
Tasikmalaya,13/0
9/03
Ciamis, April
1996
Tasikmalaya,12/1
1/97
Tasikmalaya,2/7/9
7
Tasikmalaya,19/1/
2000
Tasikmalaya,24/1
2/2000
Tasikmalaya,25/0
6/2000
Tasikmalaya,12/0
8/2001
Tasikmalaya,27/0
1/2003
Tasikmalaya,17/0
2/2002
Tasikmalaya,19/0
2/2002

Tasikmalaya
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Ciamis
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Tasikmalaya

1
9
2
0

Asep Miptah

M. Taufik

Tasikmalaya,05/0
4/2002
Tasikmalaya,19/0
3/2002

Tasikmalaya
Tasikmalaya

Linggasirna,
Juni 2015
Pimpinan Pontren

APIP MUPLIH MUHAJIR

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH

RANDEGAN LINGGASIRNA SARIWANGI TASIKMALAYA

DAFTAR NAMA KIYAI / USTADZ DAN USTADZAH

PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH
N
o

Nama

Umur

Alamat

52

Kp. Randegan Desa Linggasirna

APIP MUPLIH MUHAJIR

ONENG NASIBAH

Kp. Randegan Desa Linggasirna

ITANG

Kp. Randegan Desa Linggasirna

4
5

Linggasirna, Juni 2015

Pimpinan Pontren

APIP MUPLIH MUHAJIR

Pendataan lembaga pondok pesantren tahun 2015

Seksi pendidikan dan pondok pesantren kantor kementrian agama kabupaten tasikmalaya
Identitas Pondok Pesantren
Alamat (Kp. RT/RW.
tipe
Desa )
Randegan Rt 09 Rw 2
SS
Linggasirna

Nama Pondok
Pesantren

NSPP

AL-WAAHIDIYYAH

Konsentrasi
Pondok Di
Bidang Ilmu
Agama

Potensi Utama
Pondok
Pesantren Di
Bidang
Ekonomi

TAUHID

PERTANIAN

< S1
Lk.

Pr.

Nama
Lengkap Kyai

L/
P

APIP MUPLIH
MUHAJIR

Status
Kepegawai
an

>S2
Pr.

Lk.

Santri menurut kategori tempat tinggal

Santri Mukim
Santri Tidak Mukim
( Tinggal Di
( Tidak Tinggal Di
Asrama )
Asrama )
Lk
Pr
Lk
Pr
10
15
10
15

Luas
Bangunan
(M2)

Sariwangi

08211811466

Memiliki
Piagam
NSPP

Pendidika
n Terakhir

Ya

Latitude

Pr.

Tidak
Berpend.
Formal
Lk.
Pr.

Satatus
Bangunan

Bersekolah Di
Madrasah
( MI,MTs,MA )
Lk
Pr
32
28

Katagori
Ruang
Belajar

Pr.

Longitude
1995

Tanggal
Piagam

Nomor Piagam

Nomor Statistik
Pada Piagam

< S1
Lk.

Tahun Berdiri

Tidak

SMP

Luas Tanah
(M2)

Telepon

Jumlah Badal Kyai

S1

Lk.

Kecamatan

Identitas Pimpinan/Kyai Pondok Pesantren

Jumlah Kyai
Tidak
Berpend.
Formal
Lk.
Pr.

Titik Koordinat Pontren

Jumlah Ustadz

S1
Lk.

>S2
Pr.

Lk
.

Pr.

Tidak
Berpend.
Formal
Lk.
Pr.

< S1

S1

Lk.

Pr.

Lk.

Santri menurut pendidikan formal yang sedang diikuti

Bersekolah Di
Santri Belajar Pada
Santri Kuliah Di
Sekolah Umum( SD,
Program Pendidikan
Perguruan Tingi
SMP, SMA/SMK )
Kesetaraan
Lk
Pr
Lk
Pr
Lk
Pr
25
15

SARANA PENDUKUNG BELAJAR MENGAJAR

Kamar Asrama Putra
Kamar Asrama Putra
(Unit)
(Unit)
Baik
Rusa
Rusa
Baik
Rusa
Rusa
k
k
k
k
Ringa Berat
Ringa Berat

Ruang Belajar (Unit)

Baik

Rusak
Ringa
n

Rusak
Berat

>S2
Pr.

Lk.

Pr.

Hanya Mengaji
( Tidak Bersekolah
Formal )
Lk
Pr
2
4

Masjid (Unit)
Baik

Rusak
Ringan

Rusa
k
Bera

21X1

34

WAKAF

n
10

n
6

t
6

SARANA PENDUKUNG BELAJAR MENGAJAR

Ruang pimpinan
(unit )

Baik

Rusak
Ringa
n

Rusa
k
Bera
t

Ruang ustadz
(unit )

Baik

Rusak
Ringa
n

Rusa
k
Bera
t

Ruang TU (unit)

Bai
k

Rusak
Ringa
n

Rusa
k
Bera
t

ruang
perpustakaan
( unit )
Baik

Rusak
Ringa
n

Rusak
Berat

Toilet pegawai
(unit )
Bai
k

Rusak
Ringa
n

Rusa
k
Bera
t

Toilet santri
(unit)
Bai
k

Rusak
Ringa
n

sumber
peneranga
n

Tasikmalaya, ..................
2015
Pimpinan Pontren ALWAAHIDIYYAH

Rusa
k
Bera
t
APIP MUPLIH MUHAJIR