SURAT PERNYATAAN KELEBIHAN LUAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya dengan itikad baik telah memiliki sebidang tanah yang terletak di Kelurahan
Sumber Rejo, Kecamatan Balikpapan Tengah, Kota Balikpapan, berdasarkan Izin
Membuka Tanah Negara No …………………………………………………………, Tanggal
……………………, seluas …………m2, setelah dilakukan pengukuran oleh petugas ukur
Kantor Pertanahan Kota Balikpapan menjadi seluas ……………m2. Sehingga terdapat
kelebihan tanah seluas ……………m2, sejak saya memiliki tanah tersebut
(± Tahun …………..) saya tidak pernah membeli dan atau menambah tanah dari pihak
lain, adapun tanah yang saya miliki berbatasan dengan :
Sebelah Utara : ………………………..
Sebelah Timur : …………………………
Sebelah Selatan: …………………………
Sebelah Barat : …………………………
2. Kelebihan Luas tanah tersebut sudah termasuk di dalam Alas Hak yang dimohon.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain
dan apabila di kemudian hari ada pihak-pihak yang merasa dirugikan dan mempermasalahkan,
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan dan tidak akan melibatkan pegawai Kantor
Pertanahan Kota Balikpapan.

Balikpapan, …………………………………

Yang membuat Pernyataan

Materai 10..000,

(…………………………………………………….)

Tanda tangan tetangga batas

Sebelah Utara : (…………………………………..), Sebelah Timur : (……………………………………..)

Sebelah Selatan : (………………………………..…), Sebelah Barat : (……………………………………..)

Mengetahui Ketua RT Mengetahui Lurah

(……………………………………) (………………………………………….)