BANTUAN KEUANGAN DESA UNTUK KEGIATAN

PEMBANGUNAN JALAN RABAT BETON

DIUSULKAN OLEH :
PEMERINTAH DESA LALADAN

DESA LALADAN
KECAMATAN DEKET
KABUPATEN LAMONGAN
TAHUN ANGGARAN 2024

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

 KECAMATAN DEKET
DESA LALADAN
Alamat :Jln Laladan No 11 Desa Laladan Kec Deket Kab.Lamongan

Lamongan, 27 Maret 2023

Nomor : 005 / /413.325.03/III/2023 Kepada

Lampiran : (Satu) 1 Bendel Yth, Ibu Gubenur Jawa Timur
Perihal : Permohonan Bantuan Keuangan Desa Di
Untuk Kegiatan Pembangunan SURABAYA
Jalan Rabat Beton

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Segala puji dan syukur kami haturkan ke hadirat Allah S.W.T yang telah
memberikan Karunianya Kepada Gubenur Memimpin Daerah Jawa
Timur,semoga amanah yang diberikan dapat dilaksanakan sebaik-
baiknya,Amin….
Sehubungan dengan ini,kami Pemerintah Desa Laladan Kecamatan
Deket Kabupaten Lamongan Menyampaikan Proposal untuk Pembangunan
Jalan Rabat Beton di Dusun Keduran Desa Laladan Kecamatan Deket
Kabupaten Lamongan dengan Volume dan Rencana Anggaran Biaya (RAB)
sebagaimana terlampir
Sebagai pertimbangan kami ajukan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Uraian Proposal
3. Berita acara Musyawarah Desa Usulan Kegiatan
4. SK Tim Pelaksana Kegiatan
5. Foto Copi KTP
6. Foto Lokasi
7. Peta Lokasi
8. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Demikian permohonan proposal ini kami buat,atas perhatian dan kerja

samanya kami sampaikan terimakasih,semoga Allah membalas dengan
kebaikan.Jaza-kumulloh khoirul-jaza’
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Kepala Desa Laladan

AKHWAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

 KECAMATAN DEKET
DESA LALADAN
Alamat :Jln Laladan No 11 Desa Laladan Kec Deket Kab.Lamongan

URAIAN PROPOSAL
PENDAHULUAN

Dalam rangka memberdayakan masyarakat Desa dan meningkatkan pembanguan

jangka pendek dan menengah nasional di segala bidang,khususnya sarana dan prasarana
yang menunjang pembangunan perekonomian di tingkat daerah sesuai dengan yang di
amanatkan oleh Peraturan Presiden tahun 2006 tentang Pembangunan Jangka Menengah
Nasional.Selain dari pada itu Pembangunan Otonomi Daerah memberikan peluang yang
besar bagi pemerintah untuk membangun wilayah secara maksimal sesuai dengan
kemampuan dan kapasitasnya masing-masing.
Dinamika pembangunan yang senantiasa membawa aspirasi dan tuntunan baru di
masyarakat untuk mewujudkan kuwalitas kehidupan yang baik.Aspirasi dan tuntutan
masyarakat itu dilandasi oleh hasrat untuk lebih baik beraktifitas dan berperan serta dalam
mewujudkan masyarakat yang maju,mandiri dan bertaqwa kepada Allah S.W.T,atas dasar
itulah,masyarakat perlu diberi rangsangan untuk ikut serta memikirkan masalah-masalah
yang dihadapi dan turut serta merumskan pemecahan/solusinya.Peran serta masyarakat
yang aktif akan lebih menimbulkan kebersamaan,sehingga dapat mempercepat peningkatan
kesejahteraan masyarakat yang adil,makmur dan sejahterah yang dilandasi dengan ilmu dan
keilmuan.Upaya pembangunan di desa Laladan Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan
memerlukan kepedulian yang diwujudkan dalam kemitraan dan kebersamaan berbagai
pihak,dalam pengertian pemberdayaan pembangunan merupakan suatu proses perubahan
suatu kesejahteraan dan peningkatan tantangan perkembangan pembangunan yang
merupakan kewajiban bagi seluruh masyarakat dan pemerintah.Pembangunan yang sedang
di perioritaskan tepatnya jalan poros Dusun Keduran Desa Laladan Kecamatan Deket
Kabupaten Lamongan adalah Pembangunan Jalan Rabat Beton.Pembanguna tersebut
sangat diperlukan oleh seluruh masyarakat guna memperlancar proses transportasi desa,di
samping sebagi akses untuk sekolah SDN Laladan Desa Laladan Kecamatan Deket
Kabupaten Lamongan.

TUJUAN DAN TUJUAN

Adapun tujuan dari rencana pembanguana Jalan Rabat Beton di dusun Keduran Desa
Laladan Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan adalah sebagai berikut :
 Untuk menghubungkan transportasi antar dusun
 Memperlancar arus trasportasi masyarakat
 Mempermudah komunikasi keamanan desa
 Menciptakan kemudahan komunikasi antar desa

LOKASI DAN ANGGARAN

Lokasi
Lokasi kegiatan yang akan dilakukan Pembangunan Jalan Rabat Beton terletak
di Dusun Keduran Desa Laladan Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan.

Volume
Volume Kegiatan yang akan dilakukan Pembangunan Jalan Rabat Beton
sebagaimana Rencana Anggaran Biaya (RAB) terlampir.

Kami Pemerintah Desa Laladan Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan

sebagai kelompok yang mengajukan Proposal Pembanguan Jalan Rabat Beton
sangat berharap kepada Pemerintah Propinsi Daerah Jawa Timur untuk membantu
dan meringankan beban masyarakat Desa Laladan Kecamatan Deket untuk
Pembanguan Jalan Rabat Beton tersebut diatas,segala bantuan dan dukungan baik
secara matriil dan nonmatriil kami sampaikan banyak-banyak terimakasi semoga Allah
membalasnya di akhirat nanti.Jaza-kumullah ahsanal jaza’,Amin…..

PENUTUP
Besar harapan kami atas terkabulnya pengajuan proposal permohonan
Bantuan Pembanguan Jalan Rabat Beton dari Pemerintah Jawa timur Tahun
anggaran 2024 dan masyarakat desa kami bersedia untuk berpartisipasi baik dalam
pelaksanaan kegiatan ataupun dalam pemeliharaannya.
Bantuan dana dari Pemerintah Propinsi di maksud akan kami pergunakan
untuk Pembanguan jalan Rabat Beton sesuai Rencana Anggaran Biaya
(RAB),disamping itu kami berjanji/bersedia membuat laporan pertanggungjawaban
sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas terkabulnya Permohonan kami
diucapkan banyak terimaksi.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Lamongan, 27 Maret 2023

Kepala Desa Laladan

AKHWAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

 KECAMATAN DEKET
DESA LALADAN
Alamat :Jln Laladan No 11 Desa Laladan Kec Deket Kab.Lamongan

SURAT PERNYATAAN

Nama : AKHWAN
Jabatan : Kepala Desa Laladan
Bertindak untuk : Pemerintah Desa Laladan Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan
Alamat : Desa Laladan Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pemerintah Desa Laladan Kecamatan

Deket kabupaten Lamongan tidak pernah menerima bantuan dana ataupun sejenisnya yang
berasal dari APBD Propinsi Jawa timur di tahun anggaran sebelumnya..

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, 23 Maret 2023

Kepala Desa Laladan

AKHWAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

 KECAMATAN DEKET
DESA LALADAN
Alamat :Jln Laladan No 11 Desa Laladan Kec Deket Kab.Lamongan

SURAT PERNYATAAN

Nama : AKHWAN
Jabatan : Kepala Desa Laladan
Bertindak untuk : Pemerintah Desa Laladan Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan
Alamat : Desa Laladan Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pemerintah Desa Laladan Kecamatan

Deket kabupaten Lamongan tidak pernah menerima bantuan dana ataupun sejenisnya
berasal dari APBD Propinsi Jawa timur secara terus menerus..

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, 23 Maret 2023

Kepala Desa Laladan

AKHWAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

 KECAMATAN DEKET
DESA LALADAN
Alamat :Jln Laladan No 11 Desa Laladan Kec Deket Kab.Lamongan

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Nama : AKHWAN
Jabatan : Kepala Desa Laladan
Bertindak untuk : Pemerintah Desa Laladan Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan
Alamat : Desa Laladan Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan

Sehubungan dengan pemberi bantuan/ subsidi pembangunan untuk pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Pembangunan Jalan Rabat Beton
Lokasi Pekerjaan : Dsn Keduran Desa Laladan Kec.Deket Kab.Lamongan
Tahun anggaran : 2024

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup melaksanakan pekerjaan dimaksud sesuai dengan peraturan yang telah
ditentukan dalam petunjuk teknis pelaksanaan.
2. Pelaksanaan bantuan pembangunan akan dilaksanakan secara sewa kelola dengan
melibatkan partisipasi masyarakat dan tidak dikontrakan kepada pihak ketiga.
3. Tidak menerima dan menggunakan dana bantuan untuk kepentingan diluar
kepentingan yang telah ditetapkan.

Lamongan, 23 Maret 2023

Kepala Desa Laladan

AKHWAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

 KECAMATAN DEKET
DESA LALADAN
Alamat :Jln Laladan No 11 Desa Laladan Kec Deket Kab.Lamongan

FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AKHWAN
Jabatan : Kepala Desa
Desa : Laladan
Kecamatan : Deket
Kabupaten : Lamongan
Alamat : Dsn Ladan RT01 Rw 04 Ds.Laladan Kec.Deket Kab.Lamongan

2. Nama : SUKARDI,ST
Jabatan : Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Desa : Laladan
Kecamatan : Deket
Kabupaten : Lamongan
Alamat : Dsn Keduran RT01 Rw 02 Ds.Laladan Kec.Deket Kab.Lamongan

3. Nama : KARMUDHI
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan
Desa : Laladan
Kecamatan : Deket
Kabupaten : Lamongan
Alamat : Dsn Keduran RT01 Rw 02 Ds.Laladan Kec.Deket Kab.Lamongan

Bersama ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa kami :

1. Menerima bantuan Keuangan dari Pemerintah Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran
2024,dengan berpedoman pada peraturan Gubenur Jawa Timur nomor 49 Tahun
2019 Tentang Pedoman Umum Bantuan Keuangan Desa Dari Pemerintah Propinsi
Jawa Timur
2. Sanggup mempergunakan dana bantuan Keuangan tersebut sebesar Rp
20.000.000( Dua ratus juta rupiah ) untuk pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan
Rabat Beton sesuai Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Akan melaksanakan kegiatan pembangunan tersebutdiatas lokasi/tanah yang menjadi
tanggungjawab sesuai dengan kewenangan Pemerintah Desa.
4. Bersedia dan sanggup mempertanggungjawabkan dana Bantuan Keuangan tersebut
Kepada Gubenur Jawa Timur paling lambat 3 (tiga) bulan setelah dana masuk
kedalam rekening Desa.
5. Tidak akan memberikan sesuatu imbalan baik uang maupun barang kepada pihak
manapun terkait dengan pencairan bantuan dana ini.

“ Apabila melangar pernyataan tersebut diatas dan dikemudian hari diketemukan terjadi
penyimpangan dalam pengunaan dana bantuan tersebut sehingga menimbulkan kerugian
Negara,maka kami bersedia ditindak sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku
dan tidak melibatkan pemberi Bantuan Keuangan”.

Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan rasa penuh tanggungjawab,dalam keadaan
sadar,sehat jasmani dan rohani,tidak didasarkan atas paksaan dari pihak manapun,serta
dapat dijadikan bukti hokum di pengadilan bila terjadi pelanggaran
 Lamongan, 23 Maret 2023

Kepala Desa Laladan Ketua BPD Desa Laladan Ketua Panitia Pembangunan

Materai 10.000

AKHWAN SUKARDI,ST KARMUDHI

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN DEKET
 DESA LALADAN
Alamat :Jln Laladan No 11 Desa Laladan Kec Deket Kab.Lamongan

SURAT PERNYATAAN LAHAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AKHWAN
Jabatan : Kepala Desa Laladan
Bertindak untuk : Pemerintah Desa Laladan Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan
Alamat : Desa Laladan Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan

Bahwa lahan yang akan dibangun Pembangunan Jalan Rabat Beton di Desa Laladan
Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan tidak bermasalah/sengketa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Lamongan, 23 Maret 2023

Kepala Desa Laladan

AKHWAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN DEKET
 DESA LALADAN
Alamat :Jln Laladan No 11 Desa Laladan Kec Deket Kab.Lamongan

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA PERMOHONAN USULAN KEGIATAN

Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun Anggaran 2024 di Desa

Laladan Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan Propinsi Jawa Timur maka pada :
Hari dan tanggal : Selasa, 7 Maret 2023
Pukul : 09.00 wib
Tempat : Balai Desa Laladan
Telah diadakan Kegiatan Musyawarah Desa Permohonan Usulan Kegiatan,yang dihadiri
oleh wakil-wakil Dusun/Kelompok (Delegasi) dan tokoh masyarakat,serta unsur lain yang
terkait Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas,serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber
dalam membahas kegiatan musrenbang Desa adalah :
A. Materi
1. Pembahasan Permohonan Usulan Kegiatan Tahun 2024
2. Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah : SUKARDI, ST Dari unsur BPD
Notulen : ERIC LUISVIYANTO Dari unsur Sekertaris Desa
Narasumber : AKHWAN Dari unsur Kepala Desa

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi,selanjutnya seluruh peserta

musyawarah menyepakati beberapa hal yang berketepatan menjadi kesepakatan akhir dari
Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa yaitu:
1. Jenis Pembangunan : Pembangunan Jalan Rabat Beton
Volume :
Jumlah anggaran : Rp. 300.000.000,- ( Tiga ratus juta rupiah )
2. Pembentukan TPK
Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/Voting

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 7 Maret 2023

Mengetahui Pimpinan Musyawarah

Kepala Desa Laladan

AKHWAN SUKARDI, ST

DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA PERMOHONAN USULAN KEGIATAN
 DESA LALADAN KECAMATAN DEKET KABUPATEN LAMONGAN

N
NAMA ALAMAT JABATAN
O TANDA
TANGAN
1 AKHWAN Dsn Ladan Kepala Desa

2 SUKARDI, ST Dsn keduran BPD

3 KARMUDHI Dsn keduran LPM

4 SULTONI Dsn keduran RT

5 SARTO Dsn keduran Tokoh Masyarakat

6 TOHIR Dsn keduran Tokoh Masyarakat

7 SUJONO Dsn keduran Tokoh Masyarakat

8 ILHADI SUMINTO Dsn keduran Tokoh Agama

9 LUKMAN ARIF Dsn keduran Karang Taruna

10 LULUS SANDRAWATI Dsn Ladan Bidan Desa

11 SHOKIBUR RIDAK Dsn Ladan Kasi Pembangunan

12 ERIC LUISVIYANTO Dsn Kalianyar Sekertaris Desa

13 SITI ZUMAROH Dsn Kalianyar Kader PKK

14 NURHAYATI Dsn Kalianyar Kader Posyandu

15 KASBULLAH HUDA Dsn Kalianyar LPM

16 MU’IN Dsn Karang Tengah Kepala Dusun

17 NUR WAHID Dsn Puyahan Kepala Dusun

18 YUSUF Dsn Ladan Kepala Dusun

Laladan, 7 Maret 2023

Mengetahui Pimpinan Musyawarah

Kepala Desa Laladan

AKHWAN SUKARDI, ST
 KEPALA DESA LALADAN KECAMATAN DEKET
KABUPATEN LAMONGAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA LALADAN

NOMOR: 188/ / 413.325.03/III/2023

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

DESA LALADAN KECAMATAN DEKET KABUPATEN LAMONGAN

DENGAN RAHMAD TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA LALADAN

Menimbang: a. Bahwa dalam rangka pengadaan barang/jasa pada Desa Laladan

diperlukan Tim Pengadaan yang akan memastikan Pengadaan
Barang/Jasa sesuai dengan Peraturan yang berlaku
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas pada butir a,perlu
ditetapkan dengan suatu Keputusan Kepala Desa selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa (PKPKD)
Desa Laladan.
Mengingat: 1. Undang-Undang nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang nomor 30 Tahun 2014 tentang administrasi
Pemerintahan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 43 Tahun 2014
Tentang Desa;
4. Peraturan Menteri dalam negeri nomor 111 tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa.
5. Peraturan Menteri dalam negeri nomor 20 tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa;
6. Peraturan kepala lembagaKebijakan Pengadaan barang/jasa
Pemerintah Republik Indonesia nomor 13 tahun 2019 tentang
Pedomam Pedoman Penyusunan Tata Cara Pengadaan
Barang/jasa di Desa;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) PADA KEGIATAN

PEMBANGUNAN JALAN RABAT BETON SEBAGAIMANA
MUSYAWARA DESA USULAN KEGIATAN TANGGAL 7 MARET
2023
KESATU : Menetapkan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa Laladan
Kecamatan Deket Kabupaten Lamongan (sebagaimana terlampir)
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Desa Laladan

Pada Tanggal : 9 Maret 2023

Kepala Desa Laladan

AKHWAN
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Laladan
Nomor : 188/ / 413.325.03/III/2023
Tanggal :

TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

DESA LALADAN PADA KEGIATAN PEMBANGUNAN JALAN RABAT BETON

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

(1) (2) (3) (4)
1 KARMUDHI Ketua Pengadaan Unsur Tokoh
Barang/jasa Masyarakat
2 SULTONI Sekertaris Pengadaan Unsur Tokoh
Barang/jasa Masyarakat
3 SARTO Bendahara Pengadaan Unsur Tokoh
Barang/jasa Masyarakat

Kepala Desa Laladan

AKHWAN
 KTP TIM PELAKSANA KEGIATAN

Ketua Tim Pelaksana

Sekertaris Tim Pelaksana

Bendahara Tim Pelaksana

FOTO LOKASI RENCANA PEMBANGUNAN JALAN RABAT BETON
Dsn. KEDURAN Ds.LALADAN KEC.DEKET KAB.LAMONGAN
FOTO 0%

FOTO 50%

FOTO 100%
FOTO KEPALA DESA LALADAN :

FOTO BENDAHARA DESA LALADAN :

 PETA LOKASI KEGIATAN
DESA LALADAN KECAMATAN DEKET KABUPATEN LAMONGAN
 PETA DESA
DESA LALADAN KECAMATAN DEKET KABUPATEN LAMONGAN
 STRUKTUR DESA LALADAN

NO NAMA JABATAN
1 AKHWAN Kepala Desa
2 ERIC LUISVIYANTO Sekertaris Desa
3 UMAR TAUHIT Kasi Pemerintahan
4 FARIDA ARYANI Kaur Keuangan
5 SITUN Kaur Umum
6 SHOKIBUR RIDAK Kasi Perencanaan Dan Pembangunan
7 VERY Kasi Kesra
8 HARIANTO Kasun Kalianyar
9 SARTO Kasun Keduran
10 MU’IN Kasun Karang Tengah
11 YUSUF Kasun Ladan
12 NUR WAHID Kasun Puyahan

Laladan, 23 Maret 2023

Kepala Desa Laladan

AKHWAN